§ 4

Zaświadczenie, o którym mowa w art. 15 ust. 4 pkt 3 lit. a ustawy, zawiera:

1) dane organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne wystawiającego zaświadczenie, w tym nazwę organu oraz jego siedzibę;

2) informację o tym, czy egzekucja okazała się bezskuteczna;

3) dane osoby uprawnionej, której dotyczy zaświadczenie, obejmujące: nazwisko, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) dane dotyczące tytułu wykonawczego, na podstawie którego prowadzona jest egzekucja lub postępowanie upadłościowe, obejmujące: wysokość zasądzonych alimentów, datę i sygnaturę akt;

5) dane dotyczące dłużnika alimentacyjnego obejmujące: imię, nazwisko, numer PESEL i adres zamieszkania;

6) kwotę zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu: wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego, wypłaconych zaliczek alimentacyjnych, należności wierzyciela alimentacyjnego, należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym ;

7) wskazanie przyczyny bezskuteczności egzekucji;

8) wskazanie działań podjętych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów;

9) wskazanie daty wszczęcia egzekucji.