Art. 6

1. Ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia następuje na wniosek płatnika składek, złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od ostatniego dnia miesiąca, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 4.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się za pomocą profilu informacyjnego utworzonego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez Zakład, zwanego dalej „profilem informacyjnym”, w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych udostępnionego bezpłatnie przez Zakład w systemie teleinformatycznym.

3. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) imię i nazwisko płatnika składek lub nazwę skróconą;

2) numer NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli nie nadano mu tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL;

3) adres prowadzenia pozarolniczej działalności, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5;

4) numer rachunku bankowego płatnika składek, o którym mowa w art. 7 ust. 1;

5) oświadczenie płatnika składek potwierdzające:

a) prowadzenie na dzień 31 lipca 2022 r. pozarolniczej działalności, oznaczonej kodem według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) 2007, jako przeważającej,

b) w związku z sytuacją ekologiczną na rzece Odrze, uzyskanie przychodu z działalności w rozumieniu przepisów podatkowych, w miesiącu wskazanym w przepisach wydanych na podstawie art. 4, niższego o co najmniej 50% w stosunku do przychodu uzyskanego w jednym z dwóch miesięcy poprzedzających ten miesiąc albo w analogicznym miesiącu roku poprzedniego;

6) inne informacje niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowego świadczenia i jego wypłaty;

7) podpis wnioskodawcy.

4. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 5, płatnik składek składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W oświadczeniu jest zawarta klauzula następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.