§ 4

1. Udział funkcjonariusza Policji w czynnościach, o których mowa w § 1 pkt 1, odbywa się na pisemny wniosek kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej składany do właściwego ze względu na miejsce wykonywania czynności kierownika jednostki organizacyjnej Policji.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera w szczególności:

1) informację o czasie i miejscu wykonywania czynności;

2) imię i nazwisko oraz numer legitymacji służbowej pracownika socjalnego, który zapewnia dziecku ochronę;

3) adres jednostki organizacyjnej pomocy społecznej;

4) dane i informacje na temat dziecka, któremu ma zostać zapewniona ochrona;

5) imię, nazwisko, adres i informacje o:

a) innej niezamieszkującej wspólnie osobie najbliższej w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,

b) rodzinie zastępczej lub prowadzącym rodzinny dom dziecka - w przypadku konieczności umieszczenia małoletniego w rodzinnej formie pieczy zastępczej;

6) imię i nazwisko dyrektora placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego, oraz adres tej placówki lub ośrodka - w przypadku konieczności umieszczenia małoletniego w instytucjonalnej formie pieczy zastępczej;

7) w razie potrzeby informacje na temat środka transportu, którym będzie przemieszczał się pracownik socjalny wraz z dzieckiem.

3. Jeżeli nie jest możliwe zachowanie formy pisemnej, funkcjonariusz Policji uczestniczy przy wykonywaniu czynności, o których mowa w § 1 pkt 1, na podstawie ustnego wniosku pracownika socjalnego, składanego do właściwego ze względu na miejsce wykonywania czynności kierownika jednostki organizacyjnej Policji. W takim przypadku wniosek powinien zawierać informacje określone w ust. 2.