§ 15

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia .

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 18 września 2023 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. poz. ….)z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 246)

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 WZÓR

WZÓR

PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

, dnia 20 r.

Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240)

1.

2.

3.

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz:

6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień

7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia:

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

Wynik pomiaru

Godzina

Data (cyfrowo w jednostce, Miejsce wykonania

Lp. Pomiar i minuta pomiaru w jakiej jest wyrażony, pomiaru pomiaru lub opisowo)

1 Pierwszy pomiar

2 Drugi pomiar

3 Trzeci pomiar

11. Płeć**: mężczyzna kobieta

12. Wzrost: masa ciała:

13. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii [Przycią [Przycią w podczerwieni gnij gnij żąda nie żąda badania krwi

[Przycią [Przycią uwagę uwagę gnij gnij Część B – BADANIE ŚLINY czytelni czytelni uwagę uwagę 14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: ka ka czytelni czytelni interesuj interesuj 15. Nazwa handlowa zastosowanego testu: ka ka ącym ącym 16.

Data ważności testu: interesuj interesuj cytatem cytatem

17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym ącym ącym z z przeprowadzono badanie: cytatem cytatem dokume dokume 18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do z z ntu lub ntu lub

19. Wynik testu odczytano po upływie minut dokume dokume podaj w podaj w ntu lub ntu lub 20. Wynik badania próbek śliny**: tym tym podaj w podaj w miejscu miejscu negatywny (ujemny)

[Przycią tym tym kluczow kluczow pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy:

[Przyciągnij miejscu miejscu ą ą gnij uwagę kluczow 21. Badany funkcjonariusz** kluczow kwestię. kwestię. uwagę czytelni ą ą żąda nie żąda badania krwi

[PrzyciąAby [PrzyciąAby czytelnika kwestię. kwestię. umieścignij gnij umieści żąda nie żąda badania moczu

[Przyciąka interesuj [Przycią

Aby Aby ć to pole uwagę ć to pole uwagę ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. gnij interesującym gnij umieści umieści w czytelni w czytelni uwagę ącym cytatem uwagę ć to pole ć to pole dowolnyka dowolnyka czytelnicytatem z czytelni w w interesujm m interesuj ka z ka