Art. 5

1. Osoba ubiegająca się o wpis do rejestru, która spełnia warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 1–5, składa wniosek o wpis do rejestru do organu właściwego za pośrednictwem rejestru odrębnie dla każdego wykonywanego zawodu medycznego. 2. Wniosek o wpis do rejestru zawiera:

1) nazwę zawodu medycznego, którego wniosek dotyczy;

2) imię (imiona) i nazwisko;

3) numer PESEL;

4) obywatelstwo (obywatelstwa);

5) adres miejsca zamieszkania;

6) numer telefonu do kontaktu i adres poczty elektronicznej;

7) nazwę i adres miejsca wykonywania zawodu medycznego oraz:

a) NIP lub

b) REGON, lub

c) numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, lub

d) unikalny identyfikator apteki lub punktu aptecznego, o którym mowa w art. 107 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne

– jeżeli dotyczy;

8) nazwę i adres ukończonej szkoły lub uczelni;

9) datę rozpoczęcia kształcenia zakończonego wydaniem dokumentu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 lit. a;

10) odwzorowanie cyfrowe dokumentów potwierdzających wykształcenie lub kwalifikacje, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 lit. a lub c, lub dokumentu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 lit. e;

11) odwzorowanie cyfrowe zaświadczenia o odbyciu przez technika farmaceutycznego praktyki w aptece, jeżeli dotyczy; W brzmieniu ustalonym przez art. 9 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2025 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 637); wszedł w życie z dniem 16 maja 2025 r., z mocą od dnia 25 marca 2025 r. W brzmieniu ustalonym przez art. 22 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 listopada 2024 r. o zmianie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1897), która weszła w życie z dniem 1 stycznia 2025 r.

12) odwzorowanie cyfrowe decyzji w sprawie uznania kwalifikacji zawodowych do wykonywania zawodu regulowanego wydanej na podstawie ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej – w przypadku osoby posiadającej kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego nabyte w państwach, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 lit. b oraz d, której uznano te kwalifikacje;

13) odwzorowanie cyfrowe dokumentu potwierdzającego uznanie praktyki zawodowej – w przypadku technika farmaceutycznego, któremu uznano tę praktykę odbytą w państwie innym niż Rzeczpospolita Polska;

14) poziom wykształcenia;

15) tytuł zawodowy w przypadku ukończenia studiów;

16) oświadczenie, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 4, jeżeli dotyczy.

3. Osoba, o której mowa w ust. 1, jest obowiązana do zawarcia we wniosku o wpis do rejestru klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

4. Osoba, o której mowa w ust. 1, opatruje wniosek o wpis do rejestru kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

5. Minister właściwy do spraw zdrowia udostępnia organowi właściwemu dane, o których mowa w ust. 2, w celu weryfikacji wniosku o wpis do rejestru.