§ 15a

1. Wniosek o wpis do rejestru praktyki zawodowej diagnosty laboratoryjnego zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „D” oraz kod oznaczający Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych, określony w załączniku nr 4a do rozporządzenia;

3) imię (imiona) i nazwisko diagnosty laboratoryjnego oraz jego tytuł zawodowy;

4) numer prawa wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego;

5) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

6) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego albo adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

7) numer telefonu;

8) adres poczty elektronicznej;

9) posiadane specjalizacje;

10) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

11) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

12) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

13) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) nazwę i numer REGON zakładu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki diagnosty laboratoryjnego wyłącznie w zakładzie leczniczym;

14) podpis diagnosty laboratoryjnego.

2. W przypadku grupowej praktyki diagnostów laboratoryjnych wniosek o wpis do rejestru składa się z dwóch części:

1) część I obejmuje informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka diagnostów laboratoryjnych;

2) część II obejmuje informacje o wspólnikach albo partnerach spółki, o której mowa w pkt 1.

3. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „D” oraz kod Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określony w załączniku nr 4a do rozporządzenia;

3) firmę, Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) oraz formę organizacyjno-prawną spółki;

4) imię (imiona) i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

5) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego albo adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa,

i) numer telefonu,

j) adres poczty elektronicznej;

6) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

7) listę diagnostów laboratoryjnych wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem ich imion i nazwisk, tytułów zawodowych, posiadanych specjalizacji oraz w przypadku wspólników spółki cywilnej adres do korespondencji;

8) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

9) podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia (imion) i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

4. Część II wniosku zawiera:

1) numer diagnosty laboratoryjnego na liście, o której mowa w ust. 3 pkt 7;

2) imię (imiona) i nazwisko diagnosty laboratoryjnego;

3) kod Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, której diagnosta laboratoryjny jest członkiem, określony w załączniku nr 4a do rozporządzenia;

4) numer prawa wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego;

5) posiadane specjalizacje;

6) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP), a w przypadku grupowej praktyki diagnostów laboratoryjnych w formie spółki cywilnej - Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) każdego wspólnika;

7) kod rodzaju praktyki zawodowej, jaką diagnosta laboratoryjny wykonuje w ramach grupowej praktyki diagnostów laboratoryjnych, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

8) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

9) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w którym znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

10) adres poczty elektronicznej;

11) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki diagnosty laboratoryjnego;

12) podpis diagnosty laboratoryjnego.

5. W przypadku gdy świadczenia zdrowotne są udzielane w więcej niż jednym miejscu, we wniosku wpisuje się adres i numer telefonu każdego z tych miejsc.

6. W przypadku wniosku o wpis do rejestru grupowej praktyki diagnostów laboratoryjnych podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 4, odrębnie dla każdego ze wspólników albo partnerów spółki.

7. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 14 albo w ust. 3 pkt 1-3 i 9, numer księgi rejestrowej oraz informacje i dane objęte wpisem do rejestru, których dotyczy zmiana.

8. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 14 albo w ust. 3 pkt 1-3 i 9, numer księgi rejestrowej, datę zakończenia działalności leczniczej oraz miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej, ze wskazaniem nazwy podmiotu przechowującego dokumentację medyczną, adresu i numeru telefonu.

11) dodaje się załącznik nr 4a do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

12) załącznik nr 5 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.