§ 7

1. Podczas pierwszej porady kwalifikującej do programu pilotażowego KOWZS w ramach modułu I ośrodek WZS wydaje świadczeniobiorcy Kartę Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi, której wzór został określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Karta Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi zawiera:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

c) datę urodzenia i płeć;

2) informacje dotyczące porady 1 i 2 udzielonej w ramach opieki KOWS;

3) dane dotyczące świadczeniodawcy, u którego świadczeniobiorca uzyskał od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowanie na kwalifikację do programu pilotażowego KOWZS:

a) nazwę świadczeniodawcy i jego adres,

b) datę wystawienia skierowania;

4) informacje o stanie zdrowia świadczeniobiorcy uzyskane od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie:

a) rozpoznanie zasadnicze według klasyfikacji ICD-10,

b) informacje dodatkowe dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy;

5) dane ośrodka WZS:

a) nazwę ośrodka WZS i jego adres,

b) nazwę kliniki, oddziału albo poradni w ośrodku WZS;

6) w przypadku niezakwalifikowania świadczeniobiorcy do modułu II – informację o przyczynach niezakwalifikowania wraz ze wskazaniem poradni reumatologicznej, do której jest kierowany świadczeniobiorca.

3. Świadczeniobiorca zakwalifikowany do programu pilotażowego KOWZS, podczas porady, o której mowa w ust. 1, składa deklarację wyboru ośrodka WZS, której wzór został określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4. Deklaracja wyboru ośrodka WZS zawiera:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy:

a) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) imię i nazwisko,

c) numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) datę urodzenia i płeć,

e) adres zamieszkania oraz adres do korespondencji;

2) oświadczenia osoby wypełniającej deklarację wyboru ośrodka WZS o:

a) zgodności danych osobowych ze stanem prawnym i faktycznym,

b) uzyskaniu informacji o szczegółowych warunkach przetwarzania danych osobowych w ramach programu pilotażowego KOWZS,

c) wyrażeniu zgody na uzyskiwanie przez wybrany ośrodek WZS danych dotyczących udzielonych świadczeniobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej od NFZ i ich przetwarzanie w celu realizacji zadań tego ośrodka, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1, 4, 5 i 7–9;

3) wskazanie wybranego ośrodka WZS.

Dodana przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

5. W trakcie drugiej porady w ramach modułu I lekarz opieki sporządza i wydaje świadczeniobiorcy Indywidualny Plan Opieki WZS, zwany dalej „IPO WZS”, którego wzór został określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

6. IPO WZS zawiera:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

c) datę urodzenia;

2) dane ośrodka WZS:

a) nazwę ośrodka WZS,

b) nazwę kliniki, oddziału albo poradni ośrodka WZS,

c) imię i nazwisko lekarza opieki,

d) imię i nazwisko asystenta opieki, o którym mowa w § 9 ust. 2, oraz jego dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail);

3) informację o:

a) planowanych badaniach,

b) planowanych poradach w ramach modułu I oraz modułu II, a także poradach specjalistycznych z zakresu dietetyki, endokrynologii, gastroenterologii, kardiologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, psychiatrii, psychologii, pulmonologii, rehabilitacji medycznej,

c) planowanej rehabilitacji leczniczej;

4) zalecenia dotyczące leków, produktów dietetycznych oraz wyrobów medycznych.