§ 5

1. Wniosek o przyznanie nagrody rocznej dla kierowników podmiotów, o których mowa w art. 1 pkt 8 i 9 ustawy, zawiera:

1) oznaczenie miejscowości i datę;

2) nazwę i siedzibę podmiotu;

3) wskazanie wnioskodawcy;

4) wskazanie adresata wniosku;

5) imię (imiona) i nazwisko uprawnionego;

6) stanowisko zajmowane przez uprawnionego albo pełnioną przez niego funkcję wraz z zakresem obowiązków;

7) datę objęcia stanowiska albo rozpoczęcia pełnienia funkcji przez uprawnionego;

8) wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uprawnionego w okresie objętym wnioskiem;

9) proponowaną wysokość nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem;

10) okoliczności uzasadniające przyznanie nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem;

11) informację o wpływie wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu;

12) podpis wnioskodawcy albo osoby działającej w jego imieniu.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w art. 10 ust. 2 ustawy, o przyznanie nagrody rocznej dla kierowników podmiotów, o których mowa w art. 1 pkt 2 ustawy, określa załącznik do rozporządzenia.