§ 2

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera:

1) identyfikator generowany przez system serwisów internetowych lub usług informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , zwany dalej „identyfikatorem zlecenia”, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej - dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;

2) informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio wystawionego;

3) dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę,

b) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

c) REGON;

4) szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy,

d) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach, jeżeli dotyczy:

5) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego:

a) dla wyrobów medycznych:

b) dla soczewek okularowych - informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

6) informacje o dodatkowych wskazaniach do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) kryterium oraz uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a, jeżeli dotyczy;

7) informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) numer prawa wykonywania zawodu,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis, jeżeli dotyczy,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

7a) informacje o osobie upoważnionej, o której mowa w art. 41a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty , do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w postaci elektronicznej, jeżeli dotyczy:

a) numer PESEL,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

8) informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) wynik weryfikacji, a w przypadku weryfikacji negatywnej - wskazanie jej przyczyny,

b) okres, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d) informacje dotyczące potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego:

e) informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f) informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie daty weryfikacji,

g) informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1-3, 6 albo ust. 9 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;

9) informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b) informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy oraz roku, których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę świadczeniodawcy,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d) numer umowy z NFZ;

11) informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa w pkt 4 lit. d, jeżeli dotyczy,

b) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie - jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła,

c) informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d) informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy:

a) dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego:

b) dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego:

14) informacje dotyczące odbioru wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny - określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych: