§ 8

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia .

Dodany przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 stycznia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych (Dz. U. poz. 112), które weszło w życie z dniem 14 lutego 2024 r. Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 9 lutego 2023 r.

Załącznik do rozporządzenia Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 612) z dnia 6 lutego 2023 r. z dnia 6 lutego 2023 r. (poz.…) (poz.…) WZÓR

WZÓRWZÓR

Karta oceny nKarta oceny natężeniaatężenia bólu bólu

Oznaczenie podmiotu Oznaczenie podmiotu wykonującego wykonującego działalność lecznicządziałalność leczniczą

Nazwisko Nazwisko i imię pacjentai imię pacjenta

Numer PESELNumer PESEL

CZĘŚĆ ACZĘŚĆ A

1. WIZYTA PIERWSZA – 1. WIZYTA PIERWSZA – OCENA BÓLUOCENA BÓLU Data ................................... Data ................................... Proszę ocenićProszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 (NRS) od 0 do 10

SKALA OCENY NASKALA OCENY NATĘŻENIATĘŻENIA BÓLUBÓLU

1. Aktualne 1. Aktualne natężenienatężenie bólu w skali numerycznej od bólu w skali numerycznej od 0 do 10: 0 do 10:

2. 2. NatężenieNatężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznejnumerycznej od 0 do 10: od 0 do 10:

3. W 3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniejprzypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej skali, w przypadku dziecka skali, w przypadku dziecka równieżrównież skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta:

1) skala obrazkowa (FPS) 1) skala obrazkowa (FPS)

2) skala słowna2) skala słowna (VRS) (VRS)

1 1

3) skala wzrokowo-analogowa (VAS)

3) skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Nazwa skali oraz natężenie bólu

Nazwa skali oraz natężenie bólu

4. Proszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia:

Czy ból wpływa na nastrój? nie umiarkowanie znacznie 4. Czy ból wpływa na senProszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia: ? nie umiarkowanie znacznie Czy ból wpływa na nastrójCzy ból wpływa na codzienne funkcjonowanie? ? nie nie umiarkowanie umiarkowanie znacznie znacznie Czy ból wpływa na senCzy ból wpływa na pracę zawodową? ? nie nie umiarkowanie umiarkowanie znacznie znacznie Czy ból wpływa na codzienne funkcjonowanie? nie umiarkowanie znacznie Czy ból wpływa na pracę zawodową? nie umiarkowanie znacznie CZĘŚĆ B (NIEOBOWIĄZKOWA)

1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia

CZĘŚĆ B (NIEOBOWIĄZKOWA)

(w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc)

1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia

(w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc)

2. Proszę opisać charakter bólu: tępy ostry piekący/palący kłujący, jak rażenie prądem

2. stałyProszę opisać charakter bólu: nawracający napadowy tępy ostry piekący/palący kłujący, jak rażenie prądem

3. stałyCzy stosuje Pan(i) nawracającyleki przeciwbólowe? napadowy

3. tak – jakie, w jakich dawkach? Czy stosuje Pan(i) leki przeciwbólowe? nie tak – jakie, w jakich dawkach? nie

4. Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból?

4. tak Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból? nie tak nie

2

2

Opinia lekarza:

Opinia lekarza:

1. Rozpoznanie zespołu bólowego

1. Rozpoznanie zespołu bólowego

2. Zalecenia terapeutyczne – nazwa leku przeciwbólowego, dawka, częstość stosowania, inne metody leczenia 2. Zalecenia terapeutyczne – nazwa leku przeciwbólowego, dawka, częstość stosowania, inne metody leczenia Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego:

1) imię i nazwisko;

Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego:

2) uzyskane specjalizacje;

1) imię i nazwisko;

3) numer prawa wykonywania zawodu;

2) uzyskane specjalizacje;

4) podpis.

3) numer prawa wykonywania zawodu;

4) podpis.

3

3

2. WIZYTA KOLEJNA – KONTROLA BÓLU Data ......................................

2. WIZYTA KOLEJNA – KONTROLA BÓLU Data ...................................... Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10

Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10

SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU

Brak bólu SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU

1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10:

1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10:

2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10:

2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10:

3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej skali,3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniejw przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta:

1) skala obrazkowa (FPS)

1) skala obrazkowa (FPS)

2) skala słowna (VRS)

2) skala słowna (VRS)

3) skala wzrokowo-analogowa (VAS)

3) skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Nazwa skali oraz natężenie bólu

Nazwa skali oraz natężenie bólu

4

4

4. Proszę ocenić natężenie bólu w spoczynku i w ruchu:

4. Proszę ocenić natężenie bólu w spoczynku i w ruchu:

Nazwa skali oraz natężenie bólu

Nazwa skali oraz natężenie bólu

5. Proszę ocenić ulgę w bólu, jaką Pan(i) odczuł(a) po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego:

5. Proszę ocenić ulgę w bólucałkowita ulga w bólu , jaką Pan(i) odczuł(a) po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego: umiarkowana ulga całkowita ulga w bólu w bólu mała ulga w bólu umiarkowana ulga w bólu brak ulgi w bólu mała ulga w bólu brak ulgi w bólu

6. Proszę ocenić satysfakcję w zakresie z zastosowanego leczenia:

6. Proszę duża satysfakcja z zastosowanego leczeniaocenić satysfakcję w zakresie z zastosowanego leczenia: umiarkowana satysfakcja z zastosowanego leczenia duża satysfakcja z zastosowanego leczenia mała satysfakcjaumiarkowana satysfakcja z zastosowanego leczenia z zastosowanego leczenia brak satysfakcji z zastosowanego leczenia mała satysfakcja z zastosowanego leczenia brak satysfakcji z zastosowanego leczenia

7. Czy ból jest dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego?

7. Czy ból jest dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego?tak nie tak

Oznaczenie lekarza nie udzielającego świadczenia zdrowotnego:

1)Oznaczenie lekarza imię i nazwisko; udzielającego świadczenia zdrowotnego:

2)1) uzyskane specjalizacje;imię i nazwisko;

3)2) numer prawa wykonywania zawodu;uzyskane specjalizacje;

4)3) podpis.numer prawa wykonywania zawodu;

4) podpis.

5

5