§ 3

Wniosek zawiera:

1) imię, nazwisko i adres zamieszkania dziecka, a w przypadku gdy jest składany przez przedstawiciela ustawowego - również jego imię, nazwisko i adres zamieszkania;

2) numer i datę wydania aktu zgonu funkcjonariusza oraz oznaczenie organu wydającego akt zgonu;

3) numer i datę wydania orzeczenia komisji lekarskiej ustalającej związek zgonu funkcjonariusza ze służbą oraz oznaczenie tej komisji;

4) informację, w jakiej placówce oświatowej lub uczelni dziecko zamierza rozpocząć lub kontynuować naukę, wraz ze wskazaniem liczby semestrów nauki w danym roku szkolnym lub akademickim;

5) zobowiązanie do niezwłocznego zawiadomienia o przerwaniu nauki w trakcie roku szkolnego lub akademickiego oraz przedstawiania zaświadczenia o kontynuacji nauki w każdym nowym semestrze;

6) numer rachunku bankowego, na który wypłacona zostanie pomoc finansowa;

7) podpis osoby składającej wniosek.