§ 4

1. Wniosek o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych zawiera:

1) oznaczenie organu występującego o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych;

2) nazwę miejscowości, w której sporządzono wniosek, oraz datę sporządzenia wniosku;

3) wskazanie adresata wniosku;

4) wskazanie podstawy prawnej wniosku;

5) nazwę jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;

6) adres i numer telefonu jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;

7) wstępne wyliczenia środków finansowych niezbędnych na realizację planowanych świadczeń osobistych;

8) uwagi i propozycje;

9) nazwisko i imię, miejsce urodzenia, numer PESEL osoby, która ma być przeznaczona do wykonania świadczeń osobistych, albo liczbę osób, które mają być przeznaczone do wykonania świadczeń osobistych;

10) miejsce stałego pobytu albo pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące osoby, która ma być przeznaczona do wykonania świadczeń osobistych;

11) miejsce zatrudnienia i adres oraz stanowisko albo kwalifikacje osoby, która ma być przeznaczona do wykonania świadczeń osobistych;

12) rodzaj i zakres prac przewidywanych do wykonania;

13) informacje o obowiązku posiadania określonych narzędzi prostych przez osobę, która ma być przeznaczona do wykonania świadczeń osobistych;

14) termin i miejsce stawienia się do wykonania świadczeń osobistych, w tym wskazanie, czy świadczenie jest planowane do wykonania w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny;

15) czas trwania świadczeń osobistych;

16) podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego;

17) imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej wniosek.

2. Wniosek o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych może jednocześnie dotyczyć obowiązku dostarczenia i obsługi przedmiotów świadczeń rzeczowych.

3. Wniosek o przeznaczenie osób do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych zawiera:

1) oznaczenie organu występującego o przeznaczenie osób do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych;

2) nazwę miejscowości, w której sporządzono wniosek, oraz datę sporządzenia wniosku;

3) wskazanie adresata wniosku;

4) wskazanie podstawy prawnej wniosku;

5) nazwę jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;

6) adres i numer telefonu jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;

7) wstępne wyliczenia środków finansowych niezbędnych na realizację planowanych świadczeń osobistych;

8) uwagi i propozycje;

9) nazwisko i imię, miejsce urodzenia, numer PESEL osoby, która ma być przeznaczona do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych, albo liczbę osób, które mają być przeznaczone do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych;

10) miejsce stałego pobytu albo pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące osoby, która ma być przeznaczona do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych;

11) miejsce zatrudnienia i adres oraz stanowisko albo kwalifikacje osoby, która ma być przeznaczona do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych;

12) rodzaj i zakres prac przewidywanych do wykonania lub obszar działań kuriera;

13) wskazanie, czy doręczanie dokumentów powołania do służby wojskowej oraz wezwań do wykonania świadczeń powinno być wykonywane przy użyciu posiadanych środków transportowych;

14) termin i miejsce stawienia się do wykonania świadczeń osobistych, w tym wskazanie, czy świadczenie jest planowane do wykonania w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny;

15) czas trwania świadczeń osobistych;

16) podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego;

17) imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej wniosek.

4. Wzór wniosku o przeznaczenie osób do wykonania świadczeń osobistych jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

5. Wzór wniosku o przeznaczenie osób do funkcji kuriera w ramach świadczeń osobistych jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.