§ 2

Zlecenie zawiera:

1) dane podmiotu wystawiającego zlecenie:

a) nazwę,

b) adres,

c) numer telefonu,

d) adres poczty elektronicznej,

e) numer NIP lub REGON;

2) numer zlecenia;

3) nazwę i adres jednostki ochrony zdrowia;

4) dane osoby objętej zleceniem:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę oraz serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby,

c) adres zamieszkania lub pobytu oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;

5) uzasadnienie obrazowania pozamedycznego, obejmujące jego cel, oraz wstępne rozpoznanie ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;

6) datę wystawienia zlecenia;

7) imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w pkt 5, oraz jej podpis.