Art. 6b

1. Wniosek o dodatek dopełniający zawiera:

1) dane osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL albo, jeżeli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania - w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,

f) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;

2) podpis osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający lub jej przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego nie wcześniej niż miesiąc przed dniem złożenia wniosku;

2) posiadaną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia.