§ 5

1. Wniosek o przyznanie pomocy, poza elementami podania określonymi w przepisach ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego , z wyłączeniem adresu, zawiera:

1) nadany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności numer identyfikacyjny spółki cywilnej, której rolnik jest wspólnikiem - w przypadku rolnika będącego wspólnikiem spółki cywilnej;

2) numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL) albo numer identyfikacji podatkowej (NIP) rolnika ubiegającego się o pomoc, a w przypadku rolnika będącego osobą fizyczną nieposiadającą numeru PESEL - kod kraju, numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;

3) numer w KRS, jeżeli rolnik uzyskał taki numer;

4) informacje dotyczące umowy ubezpieczenia:

a) gatunki ubezpieczonych zwierząt,

b) liczbę ubezpieczonych sztuk zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub ubezpieczonych sztuk drobiu,

c) wysokość składki z tytułu ubezpieczenia,

d) sumę ubezpieczenia,

e) okres objęty ubezpieczeniem;

5) miejsce prowadzenia chowu lub hodowli zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub drobiu podlegających ubezpieczeniu;

6) kwotę zapłaconych do dnia złożenia wniosku o przyznanie pomocy składek z tytułu ubezpieczenia wynikających z umowy ubezpieczenia;

7) oświadczenie rolnika o:

a) nieprzyznaniu mu na podstawie odrębnych przepisów dopłat do składek ubezpieczenia od ryzyka wystąpienia chorób zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub drobiu, wynikających z umowy ubezpieczenia,

b) prowadzeniu działalności rolniczej w zakresie produkcji zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub produkcji drobiu.

2. Do wniosku o przyznanie pomocy dołącza się:

1) kopię umowy ubezpieczenia lub kopię polisy ubezpieczenia, w których są określone suma ubezpieczenia, liczba ubezpieczonych sztuk zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub ubezpieczonych sztuk drobiu, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wynikająca z umowy ubezpieczenia oraz wartość średniej rocznej produkcji albo średniego rocznego dochodu uzyskanych z produkcji zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub drobiu albo wartość produkcji tych zwierząt, o których mowa w § 3 ust. 1;

2) kopię dowodu zapłaty składek z tytułu ubezpieczenia wynikających z umowy ubezpieczenia;

3) kopię umowy spółki cywilnej oraz uchwały wspólników spółki cywilnej upoważniającej wspólnika tej spółki będącego rolnikiem do złożenia wniosku w imieniu wspólników - w przypadku gdy działalność rolnicza w zakresie produkcji zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca, koza domowa lub koń domowy lub produkcji drobiu jest prowadzona w formie spółki cywilnej i wspólnik składa wniosek w imieniu wspólników;

4) oświadczenie małżonka rolnika o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy - w przypadku rolnika ubiegającego się o przyznanie pomocy z uwzględnieniem ubezpieczonych zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub drobiu będących w posiadaniu małżonka tego rolnika;

5) oświadczenie współposiadacza gospodarstwa rolnego o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy - w przypadku rolnika ubiegającego się o przyznanie pomocy z uwzględnieniem ubezpieczonych zwierząt gatunków: świnia, bydło domowe, owca domowa, koza domowa lub koń domowy lub drobiu będących przedmiotem współposiadania.

3. Kopię dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3, dołącza się w formie kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez pracownika Agencji lub podmiot, który wydał dokument, albo poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym albo adwokatem.