Art. 191

Ustawa wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia z wyjątkiem art. 131, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.

Artykuł 84 zawiera zmiany do ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Artykuł 91 zawiera zmiany do ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne.

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. poz. 708, 711, 1078, 1592 i 1600, z 2008 r. poz. 1056 oraz z 2009 r. poz. 1375.

Ustawa została ogłoszona w dniu 1 października 2010 r.

[Słowa kluczowe]

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Szanowna Pani, Szanowny Panie,

Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie ona wypełniona zgodnie z Pani (Pana) najlepszą wiedzą i wolą. Dziękując za współpracę, podkreślamy, że celem tej ankiety jest wyłącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego przed zagrożeniami ze strony obcych służb specjalnych oraz ugrupowań terrorystycznych lub grup przestępczych. Prosimy uważnie przeczytać poniższą instrukcję, a w razie wątpliwości zwrócić się do pełnomocnika ochrony w Pani (Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego bądź Służby Kontrwywiadu Wojskowego o pomoc w wypełnieniu ankiety.

Ankieta bezpieczeństwa osobowego, po wypełnieniu, stanowi tajemnicę prawnie chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajności „poufne” w przypadku poszerzonego postępowania sprawdzającego lub „zastrzeżone” w przypadku zwykłego postępowania sprawdzającego. Jednocześnie informujemy Państwa, że informacje zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 oraz z 2018 r. poz. 138 i 723) i mogą być wykorzystane jedynie do celów postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego, prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1209). Akta zakończonego postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego mogą zostać udostępnione wyłącznie na żądanie sądu lub prokuratora w celu ścigania karnego lub podmiotom uprawnionym do prowadzenia postępowań sprawdzających, a także właściwemu organowi w celu rozpatrzenia odwołania lub dokonania sprawdzenia prawidłowości przeprowadzenia postępowania sprawdzającego oraz sądowi administracyjnemu w związku z rozpatrywaniem skargi.

Ustawa utraciła moc z dniem 25 maja 2018 r. z wyjątkiem art. 1, art. 2, art. 3 ust. 1, art. 4–7, art. 14–22, art. 23–28, art. 31 oraz rozdziałów 4, 5 i 7, które zachowały moc w odniesieniu do przetwarzania danych osobowych w celu rozpoznawania, zapobiegania, wykrywania i zwalczania czynów zabronionych, prowadzenia postępowań w sprawach dotyczących tych czynów oraz wykonywania orzeczeń w nich wydanych, kar porządkowych i środków przymusu w zakresie określonym w przepisach stanowiących podstawę działania służb i organów uprawnionych do realizacji zadań w tym zakresie, w terminie do dnia wejścia w życie przepisów wdrażających dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/680 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez właściwe organy do celów zapobiegania przestępczości, prowadzenia postępowań przygotowawczych, wykrywania i ścigania czynów zabronionych i wykonywania kar, w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylającą decyzję ramową Rady 2008/977/WSiSW (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 89), na podstawie art. 175 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000), która weszła w życie z dniem 25 maja 2018 r. Przepisy ustawy wymienione w zdaniu pierwszym utraciły moc z dniem 6 lutego 2019 r., na podstawie art. 107 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz. U. z 2019 r. poz. 125), która weszła w życie z dniem 6 lutego 2019 r. strona 1/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Instrukcja

1. Przed wypełnieniem ankiety proszę się z nią dokładnie zapoznać.

2. Proszę wypełniać ankietę osobiście. Cudzoziemcy niewładający językiem polskim składają osobiście wypełnione ankiety w językach ojczystych, dołączając do nich tłumaczenie ich treści, wykonane przez tłumacza przysięgłego.

3. Jeśli ankieta zawiera zbyt mało miejsca na wpisanie danych, proszę je podać na osobnym arkuszu formatu A4, który należy dołączyć do ankiety.

4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę wypełnić wszystkie pozostałe rubryki odnoszące się do tego pytania.

5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie wypełniać pozostałych rubryk odnoszących się do tego pytania.

6. W razie braku wiedzy umożliwiającej podanie danych proszę wpisać sformułowanie: „nie wiem” i podać przyczynę.

7. Informacje o partnerce (partnerze), o której (którym) mowa w części II B, należy podać tylko i wyłącznie wtedy, gdy związek z partnerką (partnerem) ma charakter faktycznego i trwałego pożycia. 8. Informacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o których mowa w części VI, należy podać także, gdy dotyczą lokat oraz rachunków w spółdzielczych kasach oszczędnościowo- -kredytowych oraz w bankach zagranicznych.

9. Jeżeli dane w kolejnych punktach ankiety są identyczne z danymi podanymi w poprzednich punktach, można w kolejnych punktach wpisywać sformułowanie: „jak w pkt ...”.

10. Jeżeli któryś z członków rodziny zmarł, proszę ograniczać wypełnianie takiego fragmentu ankiety wyłącznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia oraz sformułowania: „nie żyje”. 11. Osoby objęte zwykłym postępowaniem sprawdzającym nie wypełniają części V, VI i VII ankiety. 12. Osoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym, z wyjątkiem osób ubiegających się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą „ściśle tajne” lub stanowiącą jej odpowiednik klauzulą tajności organizacji międzynarodowej, nie wypełniają części VII ankiety.

13. Pkt 1 w części IV ankiety wypełniają osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r.

14. Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym część III należy wypełnić wyłącznie z odniesieniem się do okresu, począwszy od daty wypełnienia poprzedniej ankiety do dnia wypełnienia następnej ankiety. Jeżeli dane odnoszące się do wyżej wymienionych punktów nie uległy zmianie, należy przy nich pisać sformułowanie: „bez zmian”.

15. Osoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym mogą włożyć ankietę do koperty i zakleić. strona 2/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE

– –

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 3/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

CZĘŚĆ II: DANE OSOBOWE CZŁONKÓW RODZINY

A. WSPÓŁMAŁŻONEK OSOBY SPRAWDZANEJ

TAK NIE

– – strona 4/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

– –

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 5/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

B. PARTNER ŻYCIOWY (PARTNERKA ŻYCIOWA) OSOBY SPRAWDZANEJ

TAK NIE

TAK NIE

– –

TAK NIE strona 6/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ

– –

D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ

– – strona 7/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ

E. 1.

TAK NIE

– –

TAK NIE strona 8/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ

E. 2.

– –

TAK NIE

F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ

F. 1.

TAK NIE

– – strona 9/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ

F. 2.

– –

TAK NIE strona 10/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ

G. 1.

TAK NIE

– –

TAK NIE strona 11/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ

G.2.

– –

TAK NIE strona 12/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE HISTORII ŻYCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO

TAK NIE daty zatrudnienia ostatnio zajmowane lub prowadzenia działalności nazwa miejsca zatrudnienia (firmy) stanowisko gospodarczej (od - do)

TAK NIE nazwa miejsca zatrudnienia nazwa i nr dokumentu daty dostępu (jednostki i komórki upoważniającego klauzula tajności, do jakiej miała do informacji organizacyjnej), w którym do dostępu do informacji Pani (miał Pan) w przeszłości niejawnych posiadała Pani (posiadał Pan) niejawnych, nazwa organu, lub ma Pani (Pan) obecnie (od – do) lub posiada Pani (Pan) dostęp który wydał ten dokument, dostęp do informacji niejawnych data wydania dokumentu strona 13/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO daty nauki (od – do) nazwa i adres szkoły uzyskane dokumenty TAK NIE daty członkostwa nazwa i adres organizacji pełniona funkcja

(od – do) strona 14/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO daty zamieszkania

Adres

(od – do)

CZĘŚĆ IV: DANE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA

TAK NIE

TAK NIE

– –

TAK NIE strona 15/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE daty pobytu miejsce (kraj, miejscowość) imię i nazwisko powód pobytu (od – do) i adres pobytu strona 16/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE imię i nazwisko kraj pochodzenia daty obywatela innego obywatela innego utrzymywania powód i charakter imię i nazwisko państwa, z którym państwa, z którym kontaktu kontaktu utrzymywano kontakt utrzymywano kontakt (od – do) strona 17/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ V: DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 18/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 19/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ VI: DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI MAJĄTKOWO-FINANSOWEJ

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 20/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 21/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 22/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 23/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE strona 24/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE

CZĘŚĆ VII: OSOBY POLECAJĄCE

A.

B. strona 25/26 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

C.

Oświadczam, iż wypełniłam (wypełniłem) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadoma (świadomy), że ukrywanie lub podawanie niezgodnych z prawdą informacji mających znaczenie dla ochrony informacji niejawnych będzie mogło stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.

Oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1209). strona 26/26