Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 października 2025 r.

Poz. 1453 1453

.................................. ...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Do

............................................................. ...........................................................¹) WNIOSEK

o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,

w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę

Na podstawie art. 97 ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 914, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ................ km.

Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką*

...................................................................................................................................................... Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................................... ............................................................ Pouczenie:

Zgodnie z art. 97 ust. 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, podmiot, o którym mowa w art. 92a ust. 1 tej ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę.