§ 5

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 października 2025 r. (Dz. U. poz. … )

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

Do ….…………………………………………..

……………………………………………... w …………………………………..………….

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA

1. Wnoszę o:

1.1. przydział lokalu 1.1.1. Adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję: mieszkalnego

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

1.1.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.1.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2. przydział 1.2.1. Adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję: kwatery tymczasowej

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

1.2.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.4. Koszty zakwaterowania strażaka, o których mowa w art. 80a ust. 4 ustawy, będzie ponosił:

1.2.5. Skarb Państwa

1.2.6. strażak (któremu przysługuje również świadczenie mieszkaniowe)

1.3. skierowanie do 1.3.1. w miejscowości, w której pełnię służbę miejsca w internacie

1.3.2. w innej miejscowości niż miejscowość, w której pełnię służbę 1.4. skierowanie do 1.4.1. w miejscowości, w której pełnię służbę kwatery internatowej

1.4.2. w innej miejscowości niż miejscowość, w której pełnię służbę 1.5. przyznanie 1.5.1. ustalonego dla miejscowości, w której pełnię służbę, świadczenia wskazanej w rozkazie personalnym, tj. w ………………………….. mieszkaniowego

………………………………………………………………………. 1.5.2. ustalonego dla miejscowości, w której zamieszkuję

1.6. Jestem pracownikiem i wnoszę o:

1.6.1. skierowanie do miejsca w internacie

1.6.2. skierowanie do kwatery internatowej

2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego:

2.1. gotówka 2.2. przelew numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

……………………………………………………………………………………………………………………... 3. Adres zamieszkania strażaka i tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

4. Informacje o członkach rodziny strażaka pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym:

1

2

3

4

5

6

4.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. 1–6, 1 2 3 4 5 6 które:

4.7.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły Tak lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia Nie

4.7.2. stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 4.7.1 Nie

4.8. Małżonek strażaka:

4.8.1. jest funkcjonariuszem Policji / strażakiem / funkcjonariuszem

Straży Granicznej / funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa / Tak funkcjonariuszem Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego / funkcjonariuszem Agencji Wywiadu / funkcjonariuszem Służby

Wywiadu Wojskowego / funkcjonariuszem Służby Kontrwywiadu

Wojskowego / żołnierzem Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

4.8.2. otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową w miejscowości pełnienia służby przez małżonka albo w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Nie

4.8.3. Pozostaję w związku małżeńskim, który nie posiada dzieci, o których mowa w art. 75

Tak Nie pkt 2 ustawy

5. Oświadczenie dotyczące prawa własności/współwłasności lokalu mieszkalnego albo domu:

Oświadczam, że: Tak Nie

5.1. jestem właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

5.2. mój małżonek / moja małżonka jest właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

6. Oświadczenie o przydzielonym lokalu mieszkalnym albo przydzielonej kwaterze tymczasowej:

6.1. Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny / kwaterę tymczasową* na

Tak Nie podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia

12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży

Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby

Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366)

6.2. Lokal mieszkalny został opróżniony / kwatera tymczasowa została opróżniona*

Tak Nie

6.2.1. Data (dd/mm/rrrr) protokolarnego przekazania/opróżnienia* lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*

7. Oświadczam, że nabyłem(-łam) przydzielony w trybie administracyjnym, w związku z pełnioną służbą, lokal mieszkalny / nie nabyłem(-łam) przydzielonego w trybie administracyjnym, w związku z pełnioną służbą, lokalu mieszkalnego* od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia.

8. Oświadczenia dotyczące pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu:

8.1. Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z przyznanych decyzją administracyjną pomocy

Tak Nie finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego / domu*, z odprawy mieszkaniowej lub z ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży

Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego,

Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

8.2. Kwota przyznanej pomocy finansowej

8.3. Sposób rozliczenia 8.3.1. Jednorazowo

Tak Nie zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, 8.3.2. W częściach

Liczba części odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego ……..………. w zamian za rezygnację (maksymalnie z lokalu mieszkalnego 60 części)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………….………………… ………….…………………………………………… POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, lub miejscach w pkt 1 i 2, w których przewidziano osobne pola do tego celu, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Pracownicy oraz strażacy wypełniają część ogólną na stronie 1 w zakresie danych, jakie ich dotyczą, oraz dodatkowo:

1) pracownicy – pkt 1.6,

2) strażacy w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o przyznanie świadczenia mieszkaniowego – pkt 1–2 i 6–8 oraz, w przypadku zaznaczenia pkt 1.5.2 – także pkt 3,

3) strażacy w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o skierowanie do miejsca w internacie albo do kwatery internatowej – pkt 1, pkt 6–7 oraz, w celu realizacji przepisu art. 80b ust. 9 ustawy – pkt 1.5.1 albo pkt 1.5.2 (bez zaznaczania pkt 1.5) oraz pkt 2 i pkt 8,

4) strażacy w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o przydział lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej – pkt 1, pkt 3–7 oraz, w celu realizacji przepisu art. 74 ust. 6 zdanie drugie albo art. 80a ust. 4 pkt 2 ustawy – pkt 1.5.1 albo pkt 1.5.2 (bez zaznaczania pkt 1.5) oraz pkt 2 i pkt 8.

Pkt 1.5.2 wniosku nie wypełnia strażak, który zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, pełniąc służbę w jednostce organizacyjnej na terenie kraju.

Zgodnie z art. 74c ustawy prawo do zakwaterowania nie przysługuje strażakowi:

1) który nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą,

2) od dnia przyjęcia do służby do dnia uzyskania kwalifikacji wymaganych do wykonywania zawodu strażak,

3) w służbie kandydackiej.

Strażak jest obowiązany do powiadomienia właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 74b ust. 1 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na prawo do zakwaterowania.

Zmiana formy zakwaterowania następuje na wniosek strażaka, o którym mowa w art. 74 ust. 6 ustawy.

Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się strażakowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym.

W przypadku podania przez strażaka nieprawdziwych danych we wniosku, o którym mowa w art. 74 ust. 6 ustawy, lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe strażakowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję administracyjną o uchyleniu decyzji przyznającej strażakowi wybraną przez niego formę zakwaterowania, w tym także o cofnięciu świadczenia mieszkaniowego w całości oraz o zwrocie nienależnie pobranego świadczenia.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2 WZÓR

WZÓR

Do ….…………………………………………...

…………………………………………….... w …………………………………..…………..

WNIOSEK W SPRAWIE ZAMIANY LOKALU MIESZKALNEGO

ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1. Wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*.

1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*

1.2. Jednocześnie wyrażam zgodę na:

1.2.1. przydział 1.2.1.1. Adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję: lokalu mieszkalnego

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

1.2.1.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.1.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.2. przydział 1.2.2.1. Adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję: kwatery tymczasowej

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

1.2.2.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.2.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.2.4. Koszty zakwaterowania strażaka, o których mowa w art. 80a ust. 4 ustawy, będzie ponosił:

1.2.2.5. Skarb Państwa

1.2.2.6. strażak (któremu przysługuje również świadczenie mieszkaniowe)

2. Informacje o członkach rodziny strażaka pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym:

1

2

3

4

5

6

2.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. 1–6, 1 2 3 4 5 6 które:

2.7.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły Tak lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia

2.7.2. stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 2.7.1 Nie

2.8. Małżonek strażaka:

2.8.1. jest funkcjonariuszem Policji / strażakiem / funkcjonariuszem

Straży Granicznej / funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa / Tak funkcjonariuszem Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego / funkcjonariuszem Agencji Wywiadu / funkcjonariuszem Służby

Wywiadu Wojskowego / funkcjonariuszem Służby Kontrwywiadu

Wojskowego / żołnierzem Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

2.8.2. otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny Tak albo kwaterę tymczasową w miejscowości pełnienia służby przez małżonka albo w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

2.8.3. Pozostaję w związku małżeńskim, który nie posiada dzieci, o których mowa w art. 75 Tak Nie pkt 2 ustawy

3. Oświadczenie dotyczące prawa własności/współwłasności lokalu mieszkalnego albo domu:

Tak Nie

3.1. Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

Tak Nie

3.2. Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 82a ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………….………………… ………….…………………………………

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Strażak jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 74b ust. 1 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na prawo do zakwaterowania.