§ 5

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 WZÓR

WZÓR

.......................................................................... ...............................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza / imię (imiona) i nazwisko pracownika*)

...............................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza / stanowisko pracownika*)

...............................................................................................................

(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę / miejscowość, w której pracownik wykonuje pracę*)

...............................................................................................................

(data przyjęcia funkcjonariusza do służby)

...............................................................................................................

(data ukończenia przez funkcjonariusza szkolenia podstawowego)

...............................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego)

Do .......................................................................... .......................................................................... w .......................................................................... (właściwy podmiot wskazany w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 914, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”)

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA

1. Wnoszę o:

1.1.1. Adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję:

..........................................................................................................................

1.1. przydział lokalu

1.1.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca mieszkalnego z przysługującej normy zaludnienia

1.1.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.1. Adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję:

1.2. przydział kwatery tymczasowej

............................................................................................................................ 1.2.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.4. Koszty zakwaterowania funkcjonariusza, o których mowa w art. 98a ust. 4 ustawy, będzie ponosił:

1.2.5. Skarb Państwa

1.2.6. funkcjonariusz (któremu przysługuje również świadczenie mieszkaniowe)

1.3. skierowanie 1.3.1. w miejscowości, w której pełnię służbę do miejsca w internacie 1.3.2. w innej miejscowości niż miejscowość, w której pełnię służbę 1.4. skierowanie 1.4.1. w miejscowości, w której pełnię służbę do kwatery internatowej 1.4.2. w innej miejscowości niż miejscowość, w której pełnię służbę 1.5.1. ustalonego dla miejscowości, w której pełnię służbę, wskazanej w rozkazie personalnym, tj.

1.5. przyznanie świadczenia w ........................................................................................................ mieszkaniowego

1.5.2. ustalonego dla miejscowości, w której zamieszkuję

1.6. Jestem funkcjonariuszem w służbie kontraktowej / pracownikiem* i wnoszę o:

1.6.1. skierowanie do miejsca w internacie

1.6.2. skierowanie do kwatery internatowej

2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego:

2.1. gotówka 2.2. przelew numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

……………………………………………………………………………………………………………………... 3. Adres zamieszkania funkcjonariusza i tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

4. Informacje o członkach rodziny funkcjonariusza pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym:

1

2

3

4

5

6

4.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. 1–6, które:

4.7.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły Tak lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia Nie

4.7.2. stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej Tak egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 4.7.1 Nie

4.8. Małżonek funkcjonariusza:

4.8.1. jest funkcjonariuszem Policji / funkcjonariuszem Państwowej Straży

Pożarnej / funkcjonariuszem Straży Granicznej / funkcjonariuszem Służby Tak

Ochrony Państwa / funkcjonariuszem Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego / funkcjonariuszem Agencji Wywiadu / funkcjonariuszem

Służby Wywiadu Wojskowego / funkcjonariuszem Służby Kontrwywiadu Nie

Wojskowego / żołnierzem Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

4.8.2. otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny albo Tak kwaterę tymczasową w miejscowości pełnienia służby przez małżonka albo w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Nie

Tak Nie

4.8.3. Pozostaję w związku małżeńskim, który nie posiada dzieci, o których mowa w art. 93 pkt 2 ustawy

5. Oświadczenie dotyczące prawa własności/współwłasności lokalu mieszkalnego albo domu:

Oświadczam, że: Tak Nie 5.1. jestem właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

5.2. mój małżonek jest właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 lub

2 ustawy*

6. Oświadczenie o przydzielonym lokalu mieszkalnym albo przydzielonej kwaterze tymczasowej:

6.1. Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny / kwaterę tymczasową* na Tak Nie podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia

12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej,

Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu

Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366)

Tak Nie 6.2. Lokal mieszkalny został opróżniony / kwatera tymczasowa została opróżniona*

6.2.1. Data (dd/mm/rrrr) protokolarnego przekazania/opróżnienia* lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*

7. Oświadczam, że nabyłem(-łam) przydzielony w trybie administracyjnym, w związku z pełnioną służbą, lokal mieszkalny / nie nabyłem(-łam) przydzielonego w trybie administracyjnym, w związku z pełnioną służbą, lokalu mieszkalnego* od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia.

8. Oświadczenia dotyczące pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu:

8.1. Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z przyznanych decyzją administracyjną pomocy

Tak Nie finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego / domu*, z odprawy mieszkaniowej lub z ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej,

Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,

Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony

Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

8.2. Kwota przyznanej pomocy finansowej

8.3. Sposób rozliczenia Tak Nie zwrotu pomocy finansowej na 8.3.1. Jednorazowo uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, Liczba części odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego 8.3.2. W częściach ...................... (maksymalnie w zamian za rezygnację

60 części) z lokalu mieszkalnego

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................................. .............................................................

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, lub miejscach w pkt 1 i 2, w których przewidziano osobne pola do tego celu, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Pracownicy oraz funkcjonariusze wypełniają część ogólną na stronie 1 w zakresie danych, jakie ich dotyczą, oraz dodatkowo:

1) pracownicy – pkt 1.6;

2) funkcjonariusze służby kontraktowej – pkt 1.6 oraz pkt 7;

3) funkcjonariusze w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o przyznanie świadczenia mieszkaniowego – pkt 1–2 i 6–8 oraz, w przypadku zaznaczenia pkt 1.5.2 – także pkt 3;

4) funkcjonariusze w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o skierowanie do miejsca w internacie albo do kwatery internatowej – pkt 1, pkt 6–7 oraz, w celu realizacji przepisu art. 98b ust. 9 ustawy – pkt 1.5.1 albo pkt 1.5.2 (bez zaznaczania pkt 1.5.) oraz pkt 2 i pkt 8;

5) funkcjonariusze w służbie przygotowawczej lub stałej ubiegający się o przydział lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej – pkt 1, pkt 3–7 oraz, w celu realizacji przepisu art. 92 ust. 6 zdanie drugie albo art. 98a ust. 4 pkt 2 ustawy – pkt 1.5.1 albo pkt 1.5.2 (bez zaznaczania pkt 1.5.) oraz pkt 2 i pkt 8.

Pkt 1.5.2 wniosku nie wypełnia funkcjonariusz, który zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, pełniący służbę w jednostce organizacyjnej Straży Granicznej na terenie kraju.

Zgodnie z art. 92b ustawy prawo do zakwaterowania nie przysługuje funkcjonariuszowi:

1) który nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą;

2) od dnia przyjęcia do służby do dnia ukończenia szkolenia podstawowego, a w przypadku następującego bezpośrednio po tym szkoleniu szkolenia w zakresie szkoły podoficerskiej – do dnia jego ukończenia;

3) od dnia przyjęcia do służby do dnia ukończenia studiów stacjonarnych w Wyższej Szkole Straży Granicznej;

4) w służbie kandydackiej.

Funkcjonariusz jest obowiązany do powiadomienia właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 92a ust. 1 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na prawo do zakwaterowania.

Zmiana formy zakwaterowania następuje na wniosek funkcjonariusza, o którym mowa w art. 92 ust. 6 ustawy.

Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym.

W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku, o którym mowa w art. 92 ust. 6 ustawy, lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję administracyjną o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę zakwaterowania, w tym także o cofnięciu świadczenia mieszkaniowego w całości oraz o zwrocie nienależnie pobranego świadczenia.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓRWZÓR

..…………………………………………

............................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)

............................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza)

............................................................................................................

(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)

............................................................................................................

(data przyjęcia funkcjonariusza do służby)

............................................................................................................

(data ukończenia przez funkcjonariusza szkolenia podstawowego)

............................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego)

Do ..................................................................

.................................................................. w ..................................................................

(właściwy podmiot wskazany w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży

Granicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 914, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”)

WNIOSEK

W SPRAWIE ZAMIANY LOKALU MIESZKALNEGO

ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1. Wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*.

1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej*:

1.1.2. Kod 1.1.4. Numer 1.1.5. Numer 1.1.1. Miejscowość 1.1.3. Ulica pocztowy domu lokalu

1.1.6. Gmina 1.1.7. Powiat

1.1.9. Powierzchnia

1.1.8. użytkowa i mieszkalna pow. użytkowa………..….. m² Województwo lokalu, który funkcjonariusz zajmuje pow. mieszkalna………….. m² 1.2. Jednocześnie wyrażam zgodę na:

1.2.1.1. Adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję

........................................................................................................

1.2.1. przydział lokalu mieszkalnego 1.2.1.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z norm zaludnienia

1.2.1.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z norm zaludnienia

1.2.2.1. Adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję

......................................................................................................... 1.2.2.2. o mniejszej powierzchni mieszkalnej niż wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.2. przydział kwatery 1.2.2.3. o większej powierzchni mieszkalnej niż tymczasowej wynikająca z przysługującej normy zaludnienia

1.2.2.4. Koszty zakwaterowania funkcjonariusza, o których mowa w art. 98a ust. 4 ustawy, będzie ponosił:

1.2.2.5. Skarb Państwa

1.2.2.6. funkcjonariusz (któremu przysługuje również świadczenie mieszkaniowe)

2. Informacje o członkach rodziny funkcjonariusza pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym:

Data

Stopień urodzenia Stan

Lp. Imię Nazwisko pokre- Adres zamieszkania

(dd/mm/ cywilny wieństwa rrrr)

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

1

2

3

4

5

6

2.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte

1 2 3 4 5 6 na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. 1–6, które:

2.7.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły Tak lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia

Nie

2.7.2. stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej Tak egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 2.7.1

Nie

2.8. Małżonek funkcjonariusza:

2.8.1. jest funkcjonariuszem Policji / funkcjonariuszem Państwowej Straży

Pożarnej / funkcjonariuszem Straży Granicznej / funkcjonariuszem Służby Tak

Ochrony Państwa / funkcjonariuszem Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego / funkcjonariuszem Agencji Wywiadu / funkcjonariuszem

Służby Wywiadu Wojskowego / funkcjonariuszem Służby Kontrwywiadu Nie

Wojskowego / żołnierzem Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

2.8.2. otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny albo

Tak kwaterę tymczasową w miejscowości pełnienia służby przez małżonka albo w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Nie

Tak Nie

2.8.3. Pozostaję w związku małżeńskim, który nie posiada dzieci, o których mowa w art. 93 pkt 2 ustawy

3. Oświadczenie dotyczące prawa własności/współwłasności lokalu mieszkalnego albo domu:

3.1. Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* lokalu mieszkalnego albo Tak Nie domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

3.2. Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem/współwłaścicielem* lokalu Tak Nie mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę / w miejscowości, o której mowa w art. 97 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy*

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................................. .............................................................

* Niewłaściwe skreślić.

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Funkcjonariusz jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 92a ust. 1 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na prawo do zakwaterowania.