§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej poz. …..) WZÓRWZÓR

..................................................................

(miejscowość i data)

...............................................................................

(imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)

................................................................................

(jednostka organizacyjna Służby Kontrwywiadu

Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*, w której funkcjonariusz pełni służbę)

................................................................................

(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)

................................................................................

(adres zamieszkania funkcjonariusza)

................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)

SZEF

SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO / SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO*

WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* pełni służbę

Na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby

Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ............ km.

Zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę, należy wypłacić:

□ w formie gotówkowej albo

□ w formie bezgotówkowej – na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: ................................................................................................................................................... (numer rachunku)

....................................................................... (podpis funkcjonariusza)

Akceptuję / Nie akceptuję*

...............................................................

Szef

Służby Kontrwywiadu Wojskowego /

Służby Wywiadu Wojskowego*

OŚWIADCZENIE

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................................ ....................................................................... (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza)

* Niewłaściwe skreślić.