§ 5

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Załączniki do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów z dnia z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1719)

(Dz. U. poz. )

Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1

WZÓR

………………………………………

(miejscowość i data)

...........................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza/pracownika*)

...........................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza)

...........................................................................................................

(data przyjęcia funkcjonariusza do służby)

...........................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza/pracownika*)

Do

….………………………………………

….…………………………...………….

……………………………..………….

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY PRAWA DO ZAKWATEROWANIA

1. Jestem funkcjonariuszem Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w służbie przygotowawczej/stałej* i wnoszę o:

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.1. przydział lokalu mieszkalnego

1.2. przydział kwatery tymczasowej

1.3. skierowanie do miejsca w internacie 1.3.1. w miejscowości pełnienia służby

1.3.2. w innej miejscowości

Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.).

– 2 –

1.4. skierowanie do kwatery internatowej 1.4.1. w miejscowości pełnienia służby

1.4.2. w innej miejscowości

1.5. przyznanie świadczenia mieszkaniowego

1.6. Wnoszę o przyznanie świadczenia mieszkaniowego dla miejscowości:

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.6.1. w której zamieszkuję

1.6.2. pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym

1.7. Oświadczam, że jestem pracownikiem i wnoszę o:

(wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”)

1.7.1. skierowanie do miejsca w internacie

1.7.2. skierowanie do kwatery internatowej

2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego:

2.1. gotówka 2.2. przelew numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

…………………………………………………………………………………………………………… w ………………………………………..……………………………………………………….

– 3 –

3. Jednocześnie oświadczam, że:

(wypełnia osoba, której to dotyczy)

3.1. ukończyłem/ukończyłam* szkolenie zawodowe w dniu ………………………...………; 3.2. miejscowością, w której pełnię służbę jest ………………………………………………... 4. Informacje o miejscu zamieszkania funkcjonariusza/pracownika*.

4.2. Kod 4.4. Numer 4.5. Numer 4.1. Miejscowość 4.3. Ulica pocztowy domu lokalu 4.6. Gmina 4.7. Powiat

4.9. Data zamieszkania pod

4.8. Województwo wskazanym adresem

4.10. Tytuł prawny do lokalu, który zamieszkuję

5. Informacje o członkach rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Lp. Imię Nazwisko Data Stopień Adres zamieszkania urodzenia pokre-

(dd/mm/rrrr) wieństwa

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

1

2

3

4

Należy przez to rozumieć szkolenie zawodowe, o którym mowa w § 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218).

– 4 –

5

6

5.6. Osoby wskazane jako dzieci (własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej), wymienione¹²³⁴⁵⁶ w lp.: ……… przekroczyły 18. rok życia, a w przypadku Tak

5.6.1. uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. rok życia Nie stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne Tak

5.6.2. do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 5.6.1. Nie

5.7. Małżonek:

(podać jednostkę

Tak organizacyjną)

5.7.1. jest funkcjonariuszem

Nie

Tak otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal

5.7.2. mieszkalny albo kwaterę tymczasową

Nie

5.7.3. Oświadczam, że pozostaję w związku małżeńskim i nie posiadam dzieci, o których mowa w art. 103 pkt 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji

Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

– 5 –

6. Informacje o lokalu mieszkalnym albo domu lub kwaterze tymczasowej w posiadaniu funkcjonariusza lub jego małżonka.

6.1. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam* prawo/prawa* własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

6.1.1. Oświadczam, że mój małżonek / moja małżonka* posiada/nie posiada* prawo/prawa* własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w mojej miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

6.2. Otrzymałem/otrzymałam/nie otrzymałem/nie otrzymałam* przydzielony/przydzielonego* decyzją administracyjną lokal mieszkalny / lokalu mieszkalnego* na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366)

6.3. Otrzymałem/otrzymałam/nie otrzymałem/nie otrzymałam* przydzieloną/przydzielonej* decyzją administracyjną kwaterę tymczasową / kwatery tymczasowej* na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

6.4. Ponoszę koszty / nie ponoszę kosztów* zakwaterowania w lokalu mieszkalnym / kwaterze tymczasowej*, o którym/której* mowa w pkt 6.2/6.3*

7. Oświadczam, że nabyłem/nabyłam/nie nabyłem/nie nabyłam* przydzielony/przydzielonego* w trybie administracyjnym (w związku z pełnioną służbą) lokal mieszkalny / lokalu mieszkalnego* od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia.

8. Oświadczenia dotyczące pomocy finansowej.

8.1. Otrzymałem/otrzymałam* przyznaną decyzją administracyjną pomoc finansową

Tak Nie na uzyskanie lokalu mieszkalnego / domu*, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży

Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu

Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

– 6 –

8.2. Nazwa organu przyznającego pomoc finansową

8.3. Numer decyzji

8.4. Rok przyznania

8.5. Kwota przyznanej pomocy finansowej

Tak Nie 8.6. Sposób rozliczenia

8.6.1. Jednorazowo: zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, 8.6.2. W ratach: odprawy mieszkaniowej lub zgodnie z art. 108b ust. 4 pkt 1 ustawy ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację Liczba rat z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych ……..……….

(maksymalnie 60 rat)

9. Adres lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o które wnioskuje funkcjonariusz.

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………….………………… ………….………………………………… (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza)

10. Informacje dodatkowe.

………………….………………………………….………………………………….……………... …………..………….………………………………….……………………………….……………. …………………….………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………….…………………… * Niewłaściwe skreślić.

Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) stanowi: „Art. 233.