§ 6

Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”.

– 7 –

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Pracownicy wypełniają część ogólną na stronie 1 w zakresie danych, jakie ich dotyczą oraz pkt: 1.7, 4 i 6 (w zakresie ppkt 6.1, 6.1.1, 6.2 i 6.3).

Zmiana formy realizacji prawa do zakwaterowania następuje na wniosek funkcjonariusza, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy.

Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej (tj. 300 zł) oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości:

1) wskazanej we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, w której funkcjonariusz zamieszkuje, albo

2) pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym.

Zgodnie z art. 102b ustawy prawo do zakwaterowania nie przysługuje funkcjonariuszowi:

1) który nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą;

2) od dnia przyjęcia do służby do dnia ukończenia szkolenia zawodowego, przez które należy rozumieć szkolenie zawodowe na pierwszy stopień podoficerski zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218).

W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.

Funkcjonariusz, który zmienił miejsce zamieszkania, jest zobowiązany złożyć nowy wniosek o wypłatę świadczenia mieszkaniowego do właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy.

Świadczenie mieszkaniowe jest wypłacane od dnia wpływu wniosku do podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, albo od daty stempla pocztowego w przypadku wniosku nadanego w placówce pocztowej.

Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym.

W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę zakwaterowania, w której rozstrzyga się także o cofnięciu świadczenia mieszkaniowego w całości oraz zobowiązuje funkcjonariusza do zwrotu świadczeń nienależnie pobranych.

Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

Załącznik nr 2Załącznik nr 2 WZÓRWZÓR

...................................................................

(miejscowość i data)

.........................................................................................................

(stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)

..........................................................................................................

(stanowisko służbowe funkcjonariusza)

.......................................................................................................

(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)

Do ….…………………………………….

…………………………………………

…..………………………..…..………..

WNIOSEK

O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1. Oświadczam, że na podstawie art. 102 ust. 9 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji

Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego/kwatery tymczasowej* przydzielonego/przydzielonej* decyzją administracyjną nr ………………… wydaną przez ………………………………………… (nazwa organu) w dniu …………………

1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego/zajmowanej kwatery tymczasowej*.

1.1.4. 1.1.5.

1.1.2. Kod

1.1.1. Miejscowość 1.1.3. Ulica Numer Numer pocztowy domu lokalu

1.1.6. Gmina 1.1.7. Powiat

1.1.9. Powierzchnia całkowita

1.1.8. oraz mieszkalna lokalu ……….. m²

Województwo mieszkalnego/kwatery ……….. m² tymczasowej

Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.).

2

1.2. Jednocześnie wnoszę o (wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”):

1.2.1. przydział lokalu mieszkalnego

1.2.2. przydział kwatery tymczasowej

2. Informacje o członkach rodziny pozostających z funkcjonariuszem we wspólnym gospodarstwie domowym.

Stopień

Data urodzenia

Imię Nazwisko pokre- Adres zamieszkania

(dd/mm/rrrr)

Lp. wieństwa

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

1

2

3

4

5

6

2.6. Osoby wskazane jako dzieci (własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej), wymienione w lp.: …….. 1 2 3 4 5 6 przekroczyły 18. rok życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły Tak

2.6.1. lub odbywania studiów w uczelni – 26. rok życia Nie stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do Tak

2.6.2. samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego Nie w pkt 2.6.1.

2.7. Małżonek:

Tak

(podać jednostkę

2.7.1. jest funkcjonariuszem organizacyjną)

Nie otrzymał przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny Tak

2.7.2. albo kwaterę tymczasową Nie

2.7.3. Oświadczam, że pozostaję w związku małżeńskim i nie posiadam dzieci, o których mowa w art. 103 pkt 2 ustawy

3

3. Adres lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o przyznanie której wnioskuje funkcjonariusz ..............................................................................................................................

4. Ponadto oświadczam, że posiadam:

4.1. Prawo własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa Tak Nie w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy dotyczy funkcjonariusza dotyczy małżonka funkcjonariusza

………………….………………… ………….…………………………………

(miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza)

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………….………………… ………….…………………………………

(miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza)

* Niewłaściwe skreślić.

POUCZENIE

W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”.

Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania.