Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r.

Poz. 1720 1720

Załącznik

do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów

z dnia Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów (Dz. U. poz. )z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1720)

WZÓR

…..…………..…….. Szef

Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego

WNIOSEK

O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

DO MIEJSCOWOŚCI PEŁNIENIA SŁUŻBY DLA FUNKCJONARIUSZY AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO

Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi ………… km. Należność należy przekazać na rachunek / gotówką w kasie*

Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………….

POUCZENIE

Funkcjonariuszowi, któremu wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się dla miejscowości wskazanej we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, zamieszkującemu w miejscowości innej niż miejscowość, w której pełni służbę, od której granic administracyjnych najkrótsza odległość drogą publiczną do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi:

– do 30 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 140 zł;

– powyżej 30 km do 50 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 180 zł;

– powyżej 50 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 220 zł.

Zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby nie wypłaca się za okresy, o których mowa w art. 125a ust. 10 ustawy, tj.:

1) korzystania z urlopu bezpłatnego,

2) przerw w wykonywaniu obowiązków służbowych, za które funkcjonariusz nie zachował prawa do uposażenia, wymienionych w art. 141 ust. 1–3 ustawy,

3) zawieszenia w czynnościach służbowych albo tymczasowego aresztowania,

4) zwolnienia od zajęć służbowych, o którym mowa w art. 136b ust. 2 pkt 1 i 3–5 ustawy,

5) innej nieobecności trwającej co najmniej jeden miesiąc

– proporcjonalnie do tego okresu.

Zgodnie z treścią art. 107 ust. 8 ustawy funkcjonariusz jest zobowiązany poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby.

2