Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Agencji Wywiadu pełni służbę

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r.

Poz. 1722 1722

Załącznik

do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrówz dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1722) z dnia (Dz. U. poz. )

WZÓR

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DO

MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ FUNKCJONARIUSZ AGENCJI WYWIADU PEŁNI SŁUŻBĘ Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby.

1. ADRES ZAMIESZKANIA

1.1. Miejscowość

1.2. Kod pocztowy

–

1.3. Ulica

1.4. nr domu 1.5. nr lokalu

1.6. Gmina

1.7. Powiat

1.8. Województwo

2. ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY MIEJSCOWOŚCIĄ ZAMIESZKANIA A MIEJSCOWOŚCIĄ PEŁNIENIA SŁUŻBY

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi km.

3. INFORMACJA O SPOSOBIE WYPŁATY

☐

3.1. gotówką

☐

3.2. w formie bezgotówkowej

3.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.