§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Załączniki

Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia …

(Dz. U. poz. ...)

Załącznik nr 1 WZÓR

WZÓR

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA

Na podstawie art. 102 ust. 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz

Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuję wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wnoszę o:

1. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

Miejscowość

Wybór Lp. Forma zakwaterowania pełnienia służby inna

☐ ☐ ☐

1.1. przydział lokalu mieszkalnego

☐ ☐ ☐

1.2. przydział kwatery tymczasowej

☐ skierowanie do miejsca ☐ ☐

1.3. w internacie

☐ skierowanie do kwatery ☐ ☐

1.4. internatowej

☐ przyznanie świadczenia

1.5. mieszkaniowego

2. WYBÓR SPOSOBU USTALANIA I FORMY WYPŁATY ŚWIADCZENIA

MIESZKANIOWEGO

2.1. Oświadczam, że wybieram wypłatę świadczenia mieszkaniowego, którego wysokość ustala się kwotowo jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego ustalonego dla:

☐

2.1.1. miejscowości zamieszkania

☐

2.1.2. miejscowości pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym

2.2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego:

☐

2.2.1. gotówką

☐

2.2.2. w formie bezgotówkowej

2.2.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1. Miejscowość

3.2. Kod pocztowy –

3.3. Ulica

3.4. nr domu 3.5. nr lokalu

3.6. Gmina

3.7. Powiat

3.8. Województwo

4. ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO

LOKALU

4.1. Miejscowość

4.2. Kod pocztowy –

4.3. Ulica

4.4. nr domu 4.5. nr lokalu

4.6. Gmina

4.7. Powiat

4.8. Województwo

Tytuł prawny do

4.9. zajmowanego lokalu

5. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM

GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY

5.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:

Data

Stopień

Lp. Imię Nazwisko urodzenia Adres zamieszkania pokrewieństwa

(dd.mm.rrrr)

1

2

3

4

5

6

7

5.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które:

Osoby wymienione w pkt 5.1 w lp.: 1 2 3 4 5 6 7 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 5.2.1. uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed

5.2.2. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia

6. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp. Treść oświadczenia TAK NIE Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

☐ ☐ 6.1. mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

☐ ☐ 6.2. mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że nabyłem(-łam) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie ☐ ☐ 6.3. nabycia, przydzielonego w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą

Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej ☐ ☐ 6.4.

Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,

Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby

Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366)

Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu ☐ ☐ 6.5. mieszkalnego lub domu

6.6. Oświadczenie wnioskodawcy o wskazaniu sposobu rozliczenia zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy ☐ finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty.

Preferowana liczba rat:

Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

☐ mieszkalnego albo domu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy.

7. SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU

MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU

PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu za każdy miesiąc wypłaty świadczenia mieszkaniowego, przez kolejne ☐

60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty.

Preferowana liczba rat:

Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za ☐ rezygnację z lokalu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

POUCZENIE

1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym.

☐

2) W miejscach oznaczonych należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”.

3) Pkt 6.5 oraz 6.6 wypełnia się niezależnie od części 7 wniosku.

4) Pkt 6.6 wniosku wypełnia się jedynie w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w pkt 6.5.

5) Część 7 wniosku „SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU

MIESZKALNEGO” wypełnia się, jeżeli funkcjonariusz otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (art. 108b ust. 5 ustawy).

6) Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym o mianowaniu funkcjonariusza, bądź dla miejscowości zamieszkania funkcjonariusza (w zależności od wyboru dokonanego w pkt 2 wniosku).

7) Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym.

8) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości.

9) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.

Załącznik nr 2Załącznik nr 2 WZÓR

WZÓR

SZEF

AGENCJI WYWIADU

WNIOSEK

O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

1. WSKAZANIE ZAKRESU WNIOSKU

Wnoszę o zamianę:

☐ zajmowanego lokalu mieszkalnego

☐ zajmowanej kwatery tymczasowej

2. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

Miejscowość

Wybór Lp. Forma zakwaterowania pełnienia służby inna

☐ ☐ ☐

2.1. przydział lokalu mieszkalnego

☐ ☐ ☐

2.2. przydział kwatery tymczasowej

3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1. Miejscowość

3.2. Kod pocztowy –

3.3. Ulica

3.4. nr domu 3.5. nr lokalu

3.6. Gmina

3.7. Powiat

3.8. Województwo

4. ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO

LOKALU

4.1. Miejscowość

4.2. Kod pocztowy –

4.3. Ulica

4.4. nr domu 4.5. nr lokalu

4.6. Gmina

4.7. Powiat

4.8. Województwo

Tytuł prawny do

4.9. zajmowanego lokalu

5. ADRES ZAJMOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

5.1. Miejscowość

5.2. Kod pocztowy –

5.3. Ulica

5.4. nr domu 5.5. nr lokalu

5.6. Gmina

5.7. Powiat

5.8. Województwo

6. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM

GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY Z DNIA

24 MAJA 2002 R. O AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ORAZ AGENCJI

WYWIADU (DZ. U. Z 2025 R. POZ. 902, Z PÓŹN. ZM.), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ”

6.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:

Data

Stopień

Lp. Imię Nazwisko urodzenia Adres zamieszkania pokrewieństwa

(dd.mm.rrrr)

1

2

3

4

5

6

7

6.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które:

Osoby wymienione w pkt 6.1 w lp.: 1 2 3 4 5 6 7 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 6.2.1. uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed

6.2.2. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia

7. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp. Treść oświadczenia TAK NIE Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

☐ ☐ 7.1. mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu

☐ ☐ 7.2. mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

POUCZENIE

1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym.

☐

2) W miejscach oznaczonych należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”.

3) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości.

4) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.