§ 2

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 r.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Szczepański Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. …..)

WZÓR

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY

WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY FINANSOWEJ

FINANSOWEJ

Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 6–8.

DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI

Wnoszę o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej na:

□ pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej

□ zagospodarowanie i bieżące utrzymanie

□ pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią, podlegającą obowiązkowi szkolnemu

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:

2. Nazwisko rodowe:

3. Imię (imiona):

⁴. Data urodzenia: / / rok miesiąc dzień

Strona 1 z 8 5. Numer PESEL:

6. Imię ojca:

7. Imię matki:

8. Nazwisko rodowe matki:

9. Data nabycia obywatelstwa / / polskiego w drodze repatriacji: rok miesiąc dzień

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY REPATRIANTA Należy wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy, tj. małżonka i małoletnie dzieci pozostające pod władzą rodzicielską wnioskodawcy lub jego małżonka, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z wnioskodawcą w ramach repatriacji.

Stopień

Data przybycia do pokrewieństwa

Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Rzeczypospolitej w stosunku do

Polskiej wnioskodawcy

C. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

Należy wpisać adres miejsca osiedlenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo adres ośrodka adaptacyjnego dla repatriantów, w przypadku gdy wnioskodawcą jest repatriant przebywający w ośrodku.

1. Województwo:

2. Powiat:

Strona 2 z 8 3. Miejscowość:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

−

D. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY

Podanie poniższych informacji nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.

1. Nr telefonu:

2. Adres poczty elektronicznej:

3. Adres do doręczeń elektronicznych:

E. ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY ZA GRANICĄ

Należy wskazać ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy za granicą przed przyjazdem do Rzeczypospolitej Polskiej w ramach repatriacji.

1. Państwo:

2. Rejon:

3. Miejscowość:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

Strona 3 z 8 F. INFORMACJA NA TEMAT UDZIELENIA PRZEZ KONSULA POMOCY NA POKRYCIE KOSZTÓW PRZEJAZDU LUB PRZELOTU ORAZ PRZEWOZU MIENIA DO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Należy wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali pomoc od konsula na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli tak, należy wskazać wysokość, zakres udzielonej pomocy oraz urząd konsularny, który udzielił pomocy.

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… G. INFORMACJA NA TEMAT PODJĘCIA NAUKI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ PRZEZ OSOBĘ MAŁOLETNIĄ OBJĘTĄ WNIOSKIEM

Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca ubiega się o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią.

Należy wpisać imię i nazwisko dziecka lub dzieci objętych wnioskiem, które uczęszczają do szkoły podstawowej.

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… H. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWEGO DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓW POMOCY FINANSOWEJ, PROWADZONEGO PRZEZ BANK MAJĄCY SIEDZIBĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Posiadacz rachunku ……………………………………………………………………………….………………..

(imię i nazwisko):

2. Nazwa banku prowadzącego ………………………………………………………………………………………………… rachunek:

3. Numer rachunku:

Strona 4 z 8 I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

Należy zaznaczyć odpowiednią rubrykę:

□ kopia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego

□ kopie decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego przez członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem – należy wskazać liczbę: .....

□ kopie stron paszportu potwierdzających wydanie wizy w celu przybycia na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej jako członek najbliższej rodziny repatrianta, jeżeli członek rodziny repatrianta objęty wnioskiem złożył za pośrednictwem konsula wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały

□ dokumenty potwierdzające ostatnie miejsce zamieszkania za granicą wnioskodawcy oraz członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem

□ zaświadczenie potwierdzające podjęcie nauki przez objętą wnioskiem osobę małoletnią podlegającą obowiązkowi szkolnemu, która podjęła naukę w Rzeczypospolitej Polskiej, wydane przez dyrektora właściwej szkoły podstawowej

□ zaświadczenie potwierdzające prowadzenie rachunku właściwego do przekazania środków pomocy, wydane przez bank

□ inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku – należy wymienić:

………………………………………………………………………………………………………..……………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………… miejsce i data złożenia wniosku własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy

Strona 5 z 8 OŚWIADCZENIE

(składane na podstawie art. 17aa ust. 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2022 r. poz. 1105, z późn. zm.))

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) .

……………………………………….. ………………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy

POUCZENIE:

1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki, które mają zastosowanie do sytuacji wnioskodawcy.

2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.

3. Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej obejmuje również członków najbliższej rodziny repatrianta. Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji pod pojęciem najbliższej rodziny repatrianta rozumie się małżonka repatrianta i pozostające pod władzą rodzicielską repatrianta lub jego małżonka małoletnie dziecko lub dzieci, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z repatriantem.

Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.