Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową

§ 1.

Rozporządzenie określa wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Załącznik do rozporządzenia

Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r.

(Dz. U. poz. )

WZÓR

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony,

WZÓR o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka o przeciwdziałaniu przemocy domowej służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej

Kwestionariusz wymaga dostarczenia informacji przez przedstawicieli wszystkich trzech służb – pracownika socjalnego, funkcjonariusza Policji, a także lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarkę, zgodnie z ich kompetencjami. Informacje te, gdy ich przedmiot na to pozwala, należy w miarę możliwości uzyskać od dziecka.

Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych:

................................................................................................................................................................... Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych:

................................................................................................................................................................... 1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej

Uwaga! Jeżeli liczba dzieci doznających przemocy domowej jest większa niż 3, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Dziecko 1 doznające Dziecko 2 doznające Dziecko 3 doznające

Dane przemocy domowej przemocy domowej przemocy domowej

Imię i nazwisko

Wiek

Nr PESEL

Adres i miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową*

* Na przykład: matka, ojciec, macocha, ojczym, babka, dziadek.

2

2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową

Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca

Dane przemoc domową przemoc domową

Imię i nazwisko

Wiek

Nr PESEL

Adres i miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Nr telefonu lub adres e-mail

Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Województwo

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej*

* Na przykład: córka, syn, wnuczka, wnuk.

3

3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową

Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą.

Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę przy wyrazach „TAK” lub „NIE”.

Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca przemoc domową przemoc domową

Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, zostały zastosowane środki w postaci nakazu i zakazu, o których

☐ TAK ☐ TAK mowa w:

− art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia

6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. ☐ NIE ☐ NIE z 2024 r. poz. 145, z późn. zm.) albo

− art. 18a ust. 1 ustawy z dnia

24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii

Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 12, z późn. zm.)?

Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione

☐ TAK ☐ TAK podejrzenie stosowania przemocy domowej, toczy się lub toczyło się postępowanie karne o znęcanie się,

☐ NIE ☐ NIE o przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności lub przestępstwo z użyciem przemocy?

4

4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka

Uwaga! Jeżeli jest więcej niż jedno dziecko doznające przemocy domowej, dołącz kolejne karty z tabelami oraz wpisz poniżej imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy ocena zagrożenia dla życia lub zdrowia.

…………………………………………………………………………………………………………… Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK” lub w kolumnie „NIE”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.

Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE

1 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.:

□ bicia

□ potrząsania

□ kopania

□ duszenia

□ podduszania

□ wykręcania rąk

□ przypalania

□ oblewania gorącą cieczą

□ obezwładniania

□ rzucania dzieckiem

□ inne:

..................................................................................................................

..................................................................................................................

2 Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy fizycznej, np.:

□ oparzeliny

□ zasinienia

□ wybroczyny

□ obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i do przyczyny urazu podawanej przez rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego

□ inne:

..................................................................................................................

..................................................................................................................

3 Czy z uzyskanych informacji wynika, że doszło do naruszenia strefy seksualnej dziecka przez:

□ zgwałcenie

□ zmuszanie do obcowania płciowego

□ doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej

□ dotykanie stref intymnych

□ obnażanie się przed dzieckiem

□ pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej

□ wszelkie formy werbalnego molestowania

□ prezentowanie dziecku treści pornograficznych

□ prezentowanie wykonywania czynności seksualnej w obecności dziecka

□ inne:

..................................................................................................................

..................................................................................................................

5

Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK”, w kolumnie „NIE” lub w kolumnie „BRAK DANYCH”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.

BRAK Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE

DANYCH 4 Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata?

5 Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)?

6 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.:

□ nie są zaspokajane jego podstawowe potrzeby fizjologiczne, psychiczne i inne

□ są niszczone rzeczy osobiste dziecka

□ dziecko wymagające stałego nadzoru pozostaje bez opieki

□ dziecko przebywa pod opieką rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – w sytuacji, w której w gospodarstwie domowym nie ma żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic / opiekun prawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych)

□ nie są respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowia lub życia dziecka

□ dziecko jest zmuszane do picia alkoholu

□ dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków

□ inne:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

7 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.:

□ wyzywania

□ ośmieszania

□ grożenia

□ poniżania

□ inne:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

8 Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy ten kwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowana interwencja lub interwencje policji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowisku domowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie

Karty”?

6

9 Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że w związku z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa lub deklaruje taki zamiar?

10 Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku z przemocą domową?

11 Czy z uzyskanych informacji wynika, że w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku do dziecka, np. w postaci:

□ zmuszania do klęczenia

□ zmuszania do stania z uniesionymi rękoma

□ szarpania za uszy

□ szczypania

□ karcenia klapsem

□ ciągnięcia za włosy

□ bicia pasem, ręką lub innymi przedmiotami

□ zmuszania do wykonywania ćwiczeń fizycznych

□ pozbawiania dostępu do wody lub jedzenia

□ pozbawiania dostępu do toalety

□ uniemożliwiania snu

□ inne:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

12 Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej?

13 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia?

Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka:

1. Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – wskazuje to na zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka.

2. Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka.

7

ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ

W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ?

☐☐ TAK ☐☐ NIE

Uwagi

.............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 8

5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony w związku z przemocą domową

Uwaga! Jeżeli zadania realizuje więcej niż 1 pracownik socjalny, funkcjonariusz Policji, lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka, lub psycholog, dołącz kolejną kartę z tabelą. lekarz, ratownik funkcjonariusz pracownik socjalny medyczny psycholog*

Policji lub pielęgniarka

Imię i nazwisko

Miejsce zatrudnienia

Czytelny podpis

* Jeżeli jest obecny.

9