Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2025 r. w sprawie określenia wzoru dokumentu "Karta stażu podyplomowego lekarza" oraz wzoru dokumentu "Karta stażu podyplomowego lekarza dentysty"

§ 1.

Rozporządzenie określa wzory dokumentów „Karta stażu podyplomowego lekarza” oraz „Karta stażu podyplomowego lekarza dentysty” obowiązujące w trakcie odbywania stażu podyplomowego rozpoczynającego się w okresie od dnia 1 stycznia 2025 r. do dnia 28 lutego 2026 r.

§ 2.

Do stażu podyplomowego rozpoczynającego się w terminie od dnia 1 stycznia 2025 r. do dnia 28 lutego 2026 r. w zakresie dokumentacji przebiegu stażu podyplomowego stosuje się odpowiednio dokument:

1) „Karta stażu podyplomowego lekarza” według wzoru określonego w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) „Karta stażu podyplomowego lekarza dentysty” według wzoru określonego w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 3.

Do stażu podyplomowego, który rozpoczął się przed dniem 1 stycznia 2025 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1493, 2112, 2345 i 2401, z 2021 r. poz. 2232 i 2459, z 2022 r. poz. 2770 oraz z 2024 r. poz. 1897.

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowa z dnia 22 marca 2023 r. w sprawie określenia wzoru dokumentu „Karta stażu podyplomowego lekarza” oraz wzoru dokumentu „Karta stażu podyplomowego lekarza dentysty” (Dz. U. poz. 585), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 27 listopada 2024 r. o zmianie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1897).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2025 r. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia (poz. …)

Załącznik nr Załącznik nr 11 WZÓR WZÓR

KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO

LEKARZA

Nr

Imię i nazwisko lekarza stażysty

Data urodzenia Numer prawa wykonywania zawodu

- - numer rejestru

Członek Okręgowej Izby Lekarskiej / - -

Wojskowej Izby Lekarskiej w …………………………………………………………………………………………………………………..

Data Podpis i pieczęć

Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej

Rady Lekarskiej

Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa

Nazwa podmiotu uprawnionego

Adres

- - - -

Okres zatrudnienia od do

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa

Nazwa podmiotu uprawnionego

Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego w okresie od - - do - -

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO

IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

Termin stażu cząstkowego w dziedzinie chorób wewnętrznych od do

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa

Odbył szkolenie z transfuzjologii klinicznej w terminie:

Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie od……………… do…………………..

Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian

Złożył sprawdzian z transfuzjologii klinicznej

Odbył szkolenie z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia

HCV w terminie: od………………… do…………………..

Złożył sprawdzian z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia

HCV

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Wkłucie dożylne i dotętnicze w celu podania leku lub pobrania krwi do badań, kaniulacji żył

Dożylne przetaczanie krwi i innych płynów

Badanie EKG

Nakłucie opłucnej i otrzewnej

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych

Płukanie żołądka

Pomiar i interpretacja wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, w tym pomiar ciśnienia na kostce

Pomiar glikemii

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII

Termin stażu cząstkowego od do z zakresu pediatrii

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Termin stażu cząstkowego od do z zakresu neonatologii

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU

UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Ocena stanu ogólnego niemowlęcia i dziecka starszego z uwzględnieniem badania otoskopowego i pomiaru ciśnienia krwi

Pielęgnacja i karmienie niemowlęcia

Zbieranie wywiadu od rodziny dziecka

Prowadzenie resuscytacji i udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia u dzieci

Ocena rozwoju psychoruchowego i psychicznego niemowlęcia i dziecka starszego

Ocena rozwoju fizycznego i na siatkach centylowych niemowlęcia i dziecka starszego

Ocena dojrzałości płciowej

Badanie neurologiczne niemowlęcia i dziecka starszego

Wykonanie wkłucia dożylnego i pobrania krwi do badań u niemowlęcia i dziecka starszego

Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Pobranie materiałów do badań mikrobiologicznych

Założenie zgłębnika do żołądka lub odbytnicy i cewnika do pęcherza moczowego

Data Pieczątka i podpis opiekuna

Postępowanie z noworodkiem bezpośrednio po porodzie:

1) ocena noworodka na podstawie skali wg Apgar;

2) ocena dojrzałości noworodka;

3) resuscytacja noworodka.

Wykonywanie testów przesiewowych u noworodka

Rozpoznawanie wad wrodzonych u noworodka i postępowanie w przypadku ich stwierdzenia

Pielęgnacja i karmienie noworodka

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ

Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii ogólnej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii urazowej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU

UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Mycie chirurgiczne rąk i pola operacyjnego

Chirurgiczne opracowanie i zeszycie niewielkich ran

Znieczulenie miejscowe

Postępowanie w krwotoku zewnętrznym

Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego

Dożylne przetaczanie krwi i płynów infuzyjnych

Postępowanie przy oparzeniach

Badanie per rectum i ocena gruczołu krokowego

Data Pieczątka i podpis opiekuna

Założenie podstawowych opatrunków gipsowych i unieruchamiających

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII

ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ

Termin stażu cząstkowego z zakresu intensywnej terapii od do

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Termin stażu cząstkowego z zakresu medycyny od do ratunkowej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII

ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

1) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi;

2) intubacja dotchawicza;

3) udrożnienie dróg oddechowych technikami alternatywnymi (np. maski krtaniowe, maski żelowe, rurki krtaniowe itp.);

4) udrożnienie dróg oddechowych technikami chirurgicznymi, w tym konikotomii i tracheotomii;

5) wspomaganie oddechu i sztucznej wentylacji zastępczej;

6) defibrylacja elektryczna i kardiowersja;

7) pośredni masaż serca;

8) wykonanie centralnego dostępu dożylnego;

9) resuscytacja płynowa;

10) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej.

Z zakresu czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych:

1) zabezpieczanie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu;

2) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub wypadku i w czasie transportu;

3) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego;

4) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku;

5) tamowanie krwotoków.

Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w czasie transportu oraz w szpitalnym oddziale ratunkowym

Zaopatrywanie ran powierzchownych

Zasady znieczuleń przewodowych i analgosedacji w szpitalnych procedurach ratunkowych

Zasady postępowania w porodzie nagłym

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII

ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ

KURS PODSTAWOWE I ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ALS/BLS w ……………………………………………………………………………………..…………....………………..

Termin kursu …..…………………………….….…………………..…………………………………..…………

Imię i nazwisko wykładowcy …………………………………………………………………………………..……….

Odbył kurs określony programem i wykazał się znajomością podstawowych i zaawansowanych czynności ratunkowych ALS/BLS.

Data Pieczątka i podpis

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ

Termin stażu cząstkowego od do w dziedzinie medycyny rodzinnej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Zapoznał się z organizacją i metodami praktyki lekarza rodzinnego

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka poradni/zakładu leczniczego Pieczątka i podpis kierownika poradni/zakładu leczniczego

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU

UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Badanie niemowlęcia i małego dziecka

Wykonanie badania bilansowego dzieci w różnym wieku

Kwalifikacja do szczepień dzieci i dorosłych

Przeprowadzenie porady laktacyjnej

Przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej

Przeprowadzenie porady profilaktycznej u pacjenta dorosłego

Przeprowadzenie porady edukacyjnej

Ocena kliniczna bólu z zastosowaniem standaryzowanych narzędzi

Badanie stanu psychicznego z wykorzystaniem wystandaryzowanych skal i kwestionariuszy, mających zastosowanie w podstawowej opiece zdrowotnej

Podstawowe badanie neurologiczne (badanie nerwów czaszkowych, badanie odruchów, badanie układu ruchu, objawy oponowe, badanie czucia)

Badanie otoskopowe

Wziernikowanie nosa (rynoskopia przednia)

Orientacyjne badanie ostrości wzroku

Orientacyjne badanie pola widzenia

Badanie per rectum, w tym ocena gruczołu krokowego

Usuwanie szwów i drenów

Usuwanie woskowiny z ucha

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Zakładanie opatrunków

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1)

………………………………………………………………………………………

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do

………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1)

………………………………………………………………………………………….

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

(Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie)

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2)

………………………………………………………………………………………

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do

………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2)

………………………………………………………………………………………….

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

(Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie)

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3)

………………………………………………………………………………………

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do

………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3)

………………………………………………………………………………………….

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

(Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)

(Wpisać umiejętności lub czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie)

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ

OCHRONNYCH

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM

TERAPEUTYCZNYM

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU

ZAWODOWEMU

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu

Data Pieczątka i podpis

OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA

Imię i nazwisko lekarza stażysty

ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO

Imię i nazwisko lekarza stażysty

Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza w okresie od do oraz złożył wymagane kolokwia i sprawdziany

Data Podpis i pieczątka koordynatora stażu

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR

KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO

LEKARZA DENTYSTY

Nr

Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty

Data urodzenia

Numer prawa wykonywania zawodu

- - numer rejestru

Członek Okręgowej Izby Lekarskiej / - -

Wojskowej Izby Lekarskiej w …………………………………………………………………………………………………………………..

Data Podpis i pieczęć w …………………………………………………………………………………………………………………..

Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej

Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa

Nazwa podmiotu uprawnionego

Adres

Okres zatrudnienia od Ͳ Ͳ do Ͳ Ͳ

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Staż został przedłużony

- - - - od do z powodu

Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa

Nazwa podmiotu uprawnionego

Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego w okresie od - - do - -

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO

IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA

Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ

Z ENDODONCJĄ

Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do zachowawczej z endodoncją

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ

Z ENDODONCJĄ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Diagnozowanie i ocena aktywności zmian próchnicowych w zębach stałych, zlokalizowanych na różnych powierzchniach z uwzględnieniem użycia nowoczesnych metod detekcji

Planowanie postępowania profilaktyczno-leczniczego próchnicy z uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka choroby

Postępowanie diagnostyczne w przypadku bólu zębów o niejasnej lokalizacji

Nieinwazyjne i inwazyjne leczenie zmian próchnicowych z uwzględnieniem użycia metod oszczędzających twarde tkanki zęba i odpowiednich materiałów stomatologicznych

Postępowanie profilaktyczne i lecznicze ubytków niepróchnicowego pochodzenia zmineralizowanych tkanek zęba (nadżerki nietypowe, ubytki typu abrazyjnego, erozje)

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w przypadku chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych

(ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu, biomechaniczne opracowanie kanałów korzeniowych, wypełnienie kanałów korzeniowych ćwiekami gutaperkowymi z użyciem różnych metod kondensacji, leczenie endodontyczne zębów z nieprawidłowościami anatomicznymi dotyczącymi liczby i przebiegu kanałów korzeniowych)

Diagnostyka i postępowanie lecznicze w przypadku pourazowych uszkodzeń zębów stałych

Stosowanie diagnostyki radiologicznej wewnątrzustnej i zewnątrzustnej oraz innych metod obrazowania

Diagnozowanie i usuwanie przebarwień zębów

Prowadzenie instruktażu higieny jamy ustnej i motywacji chorego oraz ocena uzyskanych efektów

Stosowanie profesjonalnych metod profilaktyki próchnicy i zapaleń dziąseł (profesjonalne usuwanie kamienia nazębnego, mechaniczne usuwanie płytki nazębnej, stosowanie lakierów i żeli fluorkowych, stosowanie lakierów chlorheksydynowych i uszczelniaczy bruzd)

Planowanie i ocena efektów edukacji prozdrowotnej w różnych grupach populacji

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ

Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do dziecięcej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Ocena wieku zębowego

Diagnozowanie zaburzeń oraz wad rozwojowych w uzębieniu mlecznym i stałym

Diagnozowanie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oceną aktywności oraz indywidualnych czynników ryzyka choroby próchnicowej

Planowanie i wykonywanie profesjonalnych zabiegów profilaktycznych w zębach mlecznych i w zębach stałych

Leczenie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oszczędzającymi metodami opracowania ubytków oraz zastosowaniem właściwych materiałów do wypełnień

Postępowanie lecznicze w chorobach miazgi zębów mlecznych

Leczenie chorób miazgi w zębach stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzenia

Postępowanie w pourazowych uszkodzeniach zębów stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzeni

Wykonywanie zabiegów endodontycznych

Zastosowanie oraz interpretacja badań radiologicznych wewnątrzustnych i zewnątrzustnych

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

Termin stażu cząstkowego z zakresu chirurgii od do stomatologicznej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Zastosowanie badań radiologicznych i ultrasonograficznych w chirurgii stomatologicznej

Znieczulenie nasiękowe i przewodowe wewnątrzustne i zewnątrzustne w zakresie części twarzowej czaszki

Wykonanie ekstrakcji zębów jednokorzeniowych i wielokorzeniowych

Wykonanie zabiegu chirurgicznego zaopatrzenia zębodołu po ekstrakcji zębów

Wykonanie nacięcia powierzchniowych ropni zębopochodnych wewnątrzustnych

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ

Termin stażu cząstkowego z zakresu protetyki od do stomatologicznej

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Opanowanie umiejętności i czynności klinicznych niezbędnych podczas zastosowania klinicznego wkładów koronowych i koronowo-korzeniowych, koron lanych oraz płytowych protez częściowych i całkowitych, jak również naprawy wyżej wymienionych protez

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB

BŁONY ŚLUZOWEJ

Termin stażu cząstkowego z zakresu periodontologii i od do chorób błony śluzowej

Imię i nazwisko opiekuna

Odbył szkolenia z zakresu Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności

HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV w terminie: od…………………. do ………………..

Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian

Złożył sprawdzian z zakresu bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności

HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB

BŁONY ŚLUZOWEJ

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Ocena stanu klinicznego i radiologicznego przyzębia (głębokość kieszonek, stopień rozchwiania zębów, zaawansowanie choroby w okolicy międzykorzeniowej zębów, krwawienie z kieszonki dziąsłowej, obecność płytki bakteryjnej, interpretacja obrazów radiologicznych przyzębia)

Opanowanie metod motywacji i instruktażu higieny u osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia

Wykonanie skalingu naddziąsłowego i poddziąsłowego u osób z zapaleniem przyzębia o umiarkowanym zaawansowaniu

Korekta innych miejscowych czynników etiologicznych zapaleń dziąseł i przyzębia

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI

Termin stażu cząstkowego z zakresu ortodoncji od do

Imię i nazwisko opiekuna

Pieczątka i podpis opiekuna

Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem

Złożył kolokwium końcowe

Data

Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)

UWAGI:

STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI

UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ

W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE

Postępowanie diagnostyczne w nabytych wadach zgryzu:

1) badanie kliniczne z oceną czynności narządów jamy ustnej;

2) wskazania do zlecenia badań dodatkowych, w tym rentgenogramów.

Wykonanie modeli diagnostycznych, ustalenie wzorca zgryzu nawykowego, pośrednia ocena zgryzu na podstawie modeli

Analiza rentgenogramów: ortopantomograficznych i odległościowych bocznych głowy

Leczenie w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego z użyciem standardowych aparatów lub protez ortodontycznych

Asystowanie podczas leczenia wad zgryzu

Wykonanie procedur niezbędnych do naprawy zdejmowanego aparatu ortodontycznego w przypadku uszkodzenia

Zdjęcie elementów stałego aparatu ortodontycznego w przypadku jego uszkodzenia

Data Pieczątka i podpis opiekuna

UWAGI:

SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ

OCHRONNYCH

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM

TERAPEUTYCZNYM

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym

Data Pieczątka i podpis

SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU

ZAWODOWEMU

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu

Data Pieczątka i podpis

KURS W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ

Organizator

Termin szkolenia

Imię i nazwisko wykładowcy

Odbył kurs określony programem i wykazał się wiedzą w dziedzinie medycyny ratunkowej

Data Pieczątka i podpis

OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA DENTYSTY

Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty

ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO

Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty

Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza dentysty w okresie od do oraz złożył wymagane sprawdziany i kolokwia

Data Podpis i pieczątka koordynatora stażu