Rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 stycznia 2025 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego

§ 1.

Rozporządzenie określa wzór oświadczenia składanego przez odbiorców uprawnionych, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025, o którym mowa w art. 5 ust. 1 tej ustawy.

§ 2.

Wzór oświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3.

Traci moc rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 7 sierpnia 2024 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego (Dz. U. poz. 1225).

§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 2726).

Załącznik do rozporządzenia z dnia 10 stycznia 2025 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. …) WZÓR

WZÓR

,

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach

2023–2025

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.

3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej faktury.

1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego

NAZWA*

ADRES

SIEDZIBY*

(ULICA I NUMER BUDYNKU)

ADRES

SIEDZIBY*

(KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ)

NIP,

A W PRZYPADKU BRAKU NIP – PESEL*

TELEFON*

E-MAIL*

2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy

IMIĘ*

NAZWISKO*

RODZAJ

DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

SERIA I NUMER

DOKUMENTU*

TELEFON*

E-MAIL*

3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy

(wypełnić, jeżeli dotyczy)

IMIĘ*

NAZWISKO*

RODZAJ

DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

SERIA I NUMER

DOKUMENTU*

TELEFON*

E-MAIL*

5. Oświadczenia

Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:

☐

1) jednostką samorządu terytorialnego, miastem stołecznym Warszawą, związkiem metropolitalnym w województwie śląskim, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o związku metropolitalnym w województwie śląskim (Dz. U. z 2022 r. poz. 2578 oraz z 2024 r. poz. 1572 i 1940), lub podmiotem świadczącym na rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką, o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 679), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy;

☐

2) jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy;

☐

3) podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

.................................. …….................... ..............................................

Miejscowość Data Podpis

Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.

Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2024 r. poz. 1513).