§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738).

Załącznik do rozporządzeniai Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. 662)Ministra Spraw Wewnętrznych

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …) i Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …)

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

POUCZENIEZałącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

WZÓRi Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …)

POUCZENIE i Administracji z dnia 8 maja 2025 r. (Dz. U. poz. …)

1. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowPOUCZENIEym wypełnia dwie jego integralne części: w części A POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym wypełnia dwie jego integralne części: w części A oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz miejsca położenia 1. Osoba składająca oświadczenie i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osoby o stanie majątkowym wypełnia dwie jego integralne części: w części A składającej oświadczenie oraz miejsca położenia 1. nieruchomości Osoba składająca oświadczenie – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art.o stanie majątkowym wypełnia dwie jego integralne części: w części A 62 oświadczenia są nieruchomości – zawarte informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art.dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty 62 ust. 7 ustawy z dnia oświadczenia są zawarte informacje 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i ust. 7 ustawy z dnia miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osoby 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). składającej oświadczenie oraz miejsca położenia i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz miejsca położenia 2. nieruchomości Osoba składająca oświadczenie – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art.o stanie majątkowym jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego 62 2. nieruchomości Osoba składająca oświadczenie – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art.o stanie majątkowym jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego 62 ust. 7 ustawy z dnia i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). ust. 7 ustawy z dnia i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636). (oznaczonych literą A i cyframi rzymskimi albo literą B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi 2. Osoba składająca oświadczenie (oznaczonych literą A i cyframi rzymskimi albo lito stanie majątkowerąym B) jest obowiązana dooraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi zgodnego z prawdą starannego 2. arabskimi) zgodnie zOsoba składająca oświadczenie treścią zamieszczonych objaśnień.o stanie majątkowym jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego i arabskimi) zgodnie zzupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach treścią zamieszczonych objaśnień. i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach 3. (oznaczonych litJeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy erą A i cyframi rzymskimi albo literą B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi 3. (oznaczonych litJeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy erą A i cyframi rzymskimi albo literą B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi) zgodnie zskreślić niewłaściwe sformułowanie w ntreścią zamieszczonych objaśnień.ich zawarte. arabskimi) zgodnie zskreślić niewłaściwe sformułowanie w ntreścią zamieszczonych objaśnień.ich zawarte.

3. 4. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy Gdy zabraknie miejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach, 3. 4. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy Gdy zabraknie miejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach, skreślić niewłaściwe sformułowanie w ndo oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji ich zawarte. skreślić niewłaściwe sformułowanie w ndo oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji ich zawarte. w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza 4. Gdy zabraknie w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza miejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach, 4. Gdy zabraknie oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę imiejsca w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktpodpis składającego ach lub pozycjach, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji oświadczenie. w oświadczenie.układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których się odnoszą te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie. oświadczenie.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA

CZĘŚĆ A OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA

CZĘŚĆ A

CZĘŚĆ A

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany/(podpisana)*,

Ja, niżej podpisany/(podpisana)*,

........................................................................................................................................................................................... Ja, niżej podpisany/(podpisana)*,

........................................................................................................................................................................................... Ja, niżej podpisany/(podpisana)*, ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... pełniący/(pełniąca) służbę (imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe, jeżeli jest inne) pełniący/(pełniąca) służbę p…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ełniący/(pełniąca) służbę pełniący/(pełniąca) służbę(miejsce lub miejsca pełnienia służby – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(miejsce lub miejsca pełnienia służby – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja)Policji, składając oświadczenie o stanie po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o (miejsce lub miejsca pełnienia służby – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja)Policji, składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy : majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy : po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, składając oświadczenie o stanie po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy□ w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..........................................: ........................................... majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy□ w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..........................................: ........................................... □ w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..................................................................................... □□ według stanu na dzień 31 w związku z nawiązaniem stosunku służbowego z dniem ..........................................grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... ........................................... □ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... (należy podać datę rozpoczęcia służby) □ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. ...................................................................................... □□ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniemwedług stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. . .................................................................................... ..................................................................................... □ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem(należy podać rok, za który .................................................................................... jest składane oświadczenie o stanie majątkowym) □ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem .................................................................................... □ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego z dniem .................................................................................... –––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––

 Niewłaściwe skreślić.

 Niewłaściwe skreślić.We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

–––––––––––––––––––––––We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

–––––––––––––––––––––––

 Niewłaściwe skreślić.

 Niewłaściwe skreślić.

We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

□ w związku z nawiązaniem stosunku pracy w .......................................................................................................... z dniem ................................................................................................................................................................... □ w związku z rozwiązaniem stosunku pracy w ......................................................................................................... z dniem ................................................................................................................................................................... □ na żądanie przełożonego właściwego w sprawach osobowych otrzymane w dniu ....................................................., podaję następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami:

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości / Nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*: Poz. Zakres informacji Nieruchomość 1. Nieruchomość 2. Nieruchomość 3.

1 Opis nieruchomości

(dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka – rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić)

2 Powierzchnia nieruchomości w m²

3 Wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową

4 Tytuł prawny do władania nieruchomością

(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić)

5 Forma nabycia nieruchomości

(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

6 Wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).

W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania

2/7 2. Posiadam gospodarstwo rolne / Nie posiadam gospodarstwa rolnego*:

Poz. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2.

1 Forma gospodarstwa rolnego, kierunek produkcji rolnej prowadzonej w gospodarstwie rolnym

2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha

3 Rodzaj zabudowy

(dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić)

4 Powierzchnia wskazanych powyżej budynków w m²

5 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową

6 Tytuł prawny do władania gospodarstwem

(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić)

7 Forma nabycia gospodarstwa

(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

8 Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa

(należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).

W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania.

3/7 3. Posiadam zasoby pieniężne / Nie posiadam zasobów pieniężnych*:

Przynależność do majątku Przynależność do majątku osobistego osoby

Poz. Zakres informacji objętego małżeńską składającej wspólnością majątkową oświadczenie

1 Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej

(suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe)

2 Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej

(w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe)

3 Papiery wartościowe

(rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia)

II

Posiadam / posiada mój małżonek / moja małżonka mienie nabyte / Nie posiadam / nie posiada mój małżonek / moja małżonka mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:

Poz. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3. 1 Rodzaj mienia

2 Powierzchnia w ha lub m²

(w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania)

3 Wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową

4 Tytuł prawny do władania mieniem

(własność, współwłasność małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, inny tytuł – wymienić)

5 Dane podmiotu, od którego nabyto mienie (nazwa i adres)

6 Wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość, a w przypadku braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia

(należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów)

* Niewłaściwe skreślić. 4/7 III

1. Jestem / Nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni :

Poz. Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3.

1 Nazwa i adres spółki, spółdzielni

2 Pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska

(w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej)

3 Data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk

2. Posiadam udziały lub akcje / Nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego / Jestem / Nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:

Poz. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1 Nazwa i adres spółki

2 Liczba i wartość nominalna wkładów lub udziałów

3 Liczba i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia

4 Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji

IV

Prowadzę/Zawiesiłem/Zawiesiłam* działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami / Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami*, zarządzam / nie zarządzam* taką działalnością, jestem / nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności :

Poz. Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3.

1 Nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem oraz numer NIP,

REGON lub KRS właściwy dla tej działalności

2 Wskazanie, czy działalność gospodarcza jest prowadzona czy zarządzana przez osobę składającą oświadczenie, czy osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności

V

□ Uzyskałem/(Uzyskałam)* w roku ubiegłym przychody. / Nie uzyskałem/(uzyskałam)* w roku ubiegłym przychodów.* (w przypadku oświadczeń o stanie majątkowym składanych w związku z nawiązaniem stosunku □ Uzyskałem/(Uzyskałam)* od początku roku do dnia wypełnienia niniejszego oświadczenia przychody. / Nie uzyskałem/(uzyskałam)* od początku roku do dnia wypełnienia niniejszego oświadczenia przychodów.* Należy podać w poniższej tabeli:

– źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.: część A I: przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji lub dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych, część A II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu, część A III: przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych w tej części, część A IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetki o d udzielonych pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić w tabeli,

– kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł,

– przynależność przychodu do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową .

Określenie Przynależność przychodu do majątku

Część Kwota źródła osobistego albo do majątku objętego Uwagi formularza przychodu przychodu małżeńską wspólnością majątkową

A I

A II

A III

A IV

Inne

Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia** informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia. Powyższe oświadczenie składam świadomy/(świadoma)** odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji.

....................................................................... ........................................................

6/7 CZĘŚĆ B

Ja, niżej podpisany/(podpisana)*,

......................................................................................................................................................................................... urodzony/(urodzona)*

........................................................................ w ....................................................................................... PESEL oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem:

......................................................................................................................................................................................... 2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A I pkt 1 i 2 oraz części A II są położone w:

Część i punkt

Adres miejsca położenia nieruchomości formularza,

Określenie nieruchomości (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, w których opisano nieruchomości kod pocztowy)

Powyższe oświadczenie składam świadomy/(świadoma)* odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji.

............................................................. .............................................................. 7/7