Art. 36d

1. Wniosek o przyznanie rekompensaty zawiera:

1) imię i nazwisko weterana poszkodowanego;

2) numer PESEL weterana poszkodowanego;

3) adres zamieszkania i adres do korespondencji weterana poszkodowanego;

4) serię i numer legitymacji weterana poszkodowanego;

5) podpis weterana poszkodowanego lub jego pełnomocnika.

2. Weteran poszkodowany może podać we wniosku, o którym mowa w ust. 1, numer telefonu kontaktowego.

3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się oświadczenie, że:

1) w związku z wypadkiem lub chorobą, na skutek których żądana jest rekompensata, weteran poszkodowany nie uzyskał zadośćuczynienia lub innego świadczenia finansowego od sprawcy czynu powodującego krzywdę lub od podmiotu innego niż sprawca czynu powodującego krzywdę;

2) w sprawie, która jest objęta wnioskiem, sąd w postępowaniu karnym nie orzekł na rzecz weterana poszkodowanego zadośćuczynienia za doznaną krzywdę;

3) w sprawie, która jest objęta wnioskiem, nie został wydany prawomocny wyrok ani nie zawarto ugody w sprawie o zadośćuczynienie lub nie toczy się postępowanie sądowe w sprawie o zadośćuczynienie.

4. Jeżeli weteran poszkodowany uzyskał świadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 1, lub zaistniały okoliczności, o których mowa w ust. 3 pkt 2 lub 3, do wniosku dołącza się kopie dokumentów potwierdzających te fakty.

5. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

6. Jeżeli wniosek jest niekompletny lub nieprawidłowo wypełniony, to w ramach prowadzonego postępowania odpowiednio Minister Obrony Narodowej, minister właściwy do spraw wewnętrznych, Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo Szef Agencji Wywiadu wzywają weterana poszkodowanego do uzupełnienia tego wniosku w terminie 14 dni od dnia doręczenia wezwania i wskazują stwierdzone w nim braki formalne, które uniemożliwiają rozpoznanie wniosku, pod rygorem pozostawienia go bez rozpoznania.