Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Treść aktu
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 września 2026 r.
Poz. 1179 1179
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
z dnia 28 sierpnia 2026 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2026 r. poz. 639, 974 i 986) zarządza się, co następuje:
§ 1.
W rozporządzeniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 kwietnia 2021 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. poz. 893 oraz z 2024 r. poz. 1391) wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 7:
a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:
„1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną całkowicie wywiad przeprowadza się z jej opiekunem prawnym, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie i w miejscu jej przebywania.”,
b) po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu:
„1a. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną częściowo, dla której ustanowiono kuratora, jeżeli jest on powołany do jej reprezentowania i do zarządu jej majątkiem zgodnie z art. 181 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236), wywiad przeprowadza się z kuratorem, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej częściowo i w miejscu jej przebywania.”;
2) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;
3) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.
§ 2.
W postępowaniach, w których rodzinny wywiad środowiskowy został przeprowadzony przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się ustalenia tego wywiadu.
§ 3.
Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu terminu jej ważności.
§ 4.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia.
Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: A. Dziemianowicz-Bąk Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715).
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (poz. …) Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Załączniki do rozporządzenia Ministra Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (Dz. U. poz. 1179)Załącznik nr 1 Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (poz. …)
Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓRWZÓR
podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych KWESTIONARIUSZ
KWESTIONARIUSZ
RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
CZĘŚĆ I
DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJCZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE
1 Imię
1 Imię 2 Nazwisko
2 Nazwisko 5 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: 3 Imiona rodziców
3 Imiona rodziców 4 Obywatelstwo
4 Obywatelstwo 6 Nr PESEL: 5 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:kod pocztowy: miejscowość: 6 Nr PESEL:
7 Adres
zamieszkania*
7 Adres kod pocztowy: ulica: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: zamieszkania*
ulica: telefon:
telefon: symbol terytorialny:
Miejsce pobytu symbol terytorialny:
osoby bezdomnej
Miejsce pobytu
Adres do osoby bezdomnej
8
korespondencji
Adres do
8
korespondencji
9 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
9 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię
Imię Nazwisko
Nazwisko Obywatelstwo
Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: nr domu: nr mieszkania: Nr PESEL:
10 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:Adres kod pocztowy: miejscowość: Nr PESEL: 10 zamieszkania Adres
kod pocztowy: miejscowość:
ulica:
zamieszkania
ulica: telefon:
telefon:
symbol terytorialny: symbol terytorialny: nr domu: nr mieszkania: nr domu: nr mieszkania: 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie Data pierwszego zgłoszenia
Data pierwszego zgłoszenia
Data ostatnio udzielonej pomocy
Data ostatnio udzielonej pomocy
12 Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji 12 Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji 1) rodziny
1) rodziny 2) osób obcych
2) osób obcych3) organizacji samopomocowych, pozarządowych
3) organizacji samopomocowych, pozarządowych 4) kościołów lub związków wyznaniowych
4) kościołów lub związków wyznaniowych5) innych instytucji
5) innych instytucji
miesiąc rok
miesiąc rok
miesiąc rok
miesiąc rok
pomoc pieniężna pomoc w naturze pomoc usługowa pomoc pieniężna pomoc w naturze pomoc usługowa Dziennik Ustaw – 3 – 13. Informacje o członkach rodziny
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
M/K
Dziennik Ustaw – 4 – B. ANALIZA SYTUACJI MATERIALNEJ
1 Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad, oraz adresy
małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:
2 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej)
3 Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie w tym: czynsz
energia elektryczna
gaz
alimenty
opłaty za dom pomocy społecznej opłaty za szkołę/bursę/internat
opłaty za przedszkole
zł zł zł zł zł zł zł zł zł opłaty rodziców / opiekunów prawnych za pobyt dziecka
zł w placówce dziennej lub całodobowej
opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej
zł wydatki na leki i leczenie, środki spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne zł inne – wskazać jakie:
zł 4 Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny
1) dobrowolne Wysokość zaległych
Kto? Na czyją rzecz? Wysokość 2) na podstawie
1)
2)
3)
4)
5) alimentów
orzeczenia sądu zł zł
zł zł
zł zł
zł zł
zł zł
C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY
1 Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem):
1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego
2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego
3) własność lokalu/domu
4) komunalne/kwaterunkowe
5) mieszkanie wynajęte
2 1) Stan utrzymania mieszkania:
6) mieszkanie treningowe
7) mieszkanie wspomagane
8) prawo do domu jednorodzinnego / jego części w spółdzielni mieszkaniowej
9) hotel
10) barak
11) brak mieszkania
12) inne – wskazać jakie:
a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane
……………………………………………………………………………………………………………………
2) Dostęp do mediów:
a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd:
zimna piece węglowe dostępny
ciepła ogrzewanie centralne brak
brak ogrzewanie centralne – gazowe
ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne
inne – wskazać jakie:
brak ogrzewania
3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego:
a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny?
1) nie
2) tak: przemoc domowa problemy opiekuńczo- konflikty inne – wskazać -wychowawcze jakie:
Kogo dotyczą?
4 Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty, czy przemoc domowa może dotyczyć małoletniego):
5 Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska:
6 Sytuacja małoletniego w rodzinie (m.in. zachowanie małoletniego podczas bezpośredniego kontaktu, widoczne oznaki doznawania przemocy, stan bezpieczeństwa, widoczne oznaki zaniedbania):
7 Relacje osoby/rodziny z krewnymi, którzy mieszkają oddzielnie: 8 Czy osoba/rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny? Jeżeli tak, wpisać od kiedy:
Czy osoba/rodzina jest objęta nadzorem kuratora?
Jeżeli tak, wpisać od kiedy:
Czy wobec osoby/rodziny toczy się postępowanie sądowe? Jeżeli tak, wpisać czego dotyczy:
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie 9 Czy któryś ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny w ciągu ostatnich 5 lat korzystał 1) tak lub aktualnie korzysta z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej, przebywa/przebywał 2) nie w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej czy innej instytucji całodobowego pobytu
(np. w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, okręgowym ośrodku wychowawczym, zakładzie
poprawczym, zakładzie karnym itp.)?
Jeżeli tak, to wpisać:
Kto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kiedy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj placówki: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kontakty z rodziną (np. częstotliwość pobytu w domu rodzinnym, współpraca rodziców z placówką, w której
przebywa dziecko):
Czy członek rodziny przebywający w zakładzie karnym jest zatrudniony i czy jego zarobki są 1) tak przekazywane rodzinie: 2) nie wysokość jak często
Dziennik Ustaw – 8 – D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ
1 2 3 4 5 Zarejestro-
Zarejestrowany(-na)
wany(-na)
6 7 8 9 Brak prawa Utracił(a) prawo do
do zasiłku w urzędzie Pobiera zasiłek lub inne świadczenie zasiłku w urzędzie
pracy pracy
Imię i nazwisko jako osoba rodzaj jako osoba 1) tak
poszukująca i wysokość bezrobotna 2) nie 1) tak
pracy zasiłku
2) nie
1) tak 1) tak lub innego
2) nie 2) nie świadczenia lub innego lub innego świadczenia
świadczenia od kiedy od kiedy
1) tak 1) tak
2) nie 2) nie miesiąc rok miesiąc rok
Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres): Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac):
E. OGÓLNA ANALIZA SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY/RODZINY
1 Osoby długotrwale chore 1) dorośli
2) dzieci 2 Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę 3 Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu? Czy osoba/rodzina ma dostęp do świadczeń zdrowotnych? Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
Rodzaje schorzeń
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie 4 Czy dziecko (dzieci) ma obowiązkowe szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień?
1) tak (data i rodzaj ostatniego szczepienia) ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….
2) nie (wpisać dlaczego) …………………………………………………………………………………… Czy dziecko (dzieci) ma regularnie wykonywane bilanse zdrowia?
1) tak (data ostatniego bilansu) ……………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………
2) nie (wpisać dlaczego) …………………………………………………………………………………… 5 Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):
6 Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):
e
ln
na
cjo
nk
10 ia fu
en
nicz
ra
Og
ia
9 ia ak azań
azan br sk
sk acy w
w do pr
rzeczen
o i
-
ik o
ośc
8 yn ełn
pień wn
W
sto ra
niep
sp
o
eg k
a ro
olejn ni
7 da
k
in ba
iąc
ies
Term m
y
n
jąc
6 ga
da
or
wy
ci
noś
k
nie aw ro
ze pr a
5 ec os
łn dat
iąc
Orz
epe ies
ni m
o
er
4
I
num
AM
CI - j
no i, ć ne i ość
OŚ upa a, eł
cj ln y k
N gr zk ośc noś ziel ac ie
iep do
3 lid n od sten ta n
wn dol
AW lona ra m zy 1) 2)
wa ez niez do pr
sta in pień sp ni sa eg b
PR U lu
sto do
ji
EŁNOS
2 dzaj nkc
EP fu
Ro
NI dys
Z
SÓB
O
CJI o
A
TU wisk
1 az
n
SY
ię i
ZA Im
LI
A
N
F. A
1 Która z osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących wymaga:
1) skierowania do ośrodka wsparcia
(rodzaj)
2) skierowania do mieszkania wspomaganego
3) usług opiekuńczych (zakres)
4) umieszczenia w domu pomocy społecznej
2 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma
i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
4 Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie:
5 Stan dostosowania mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych:
6 Która z osób wspólnie zamieszkujących jest Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon): ubezwłasnowolniona:
1) częściowo
2) całkowicie
gi
H 6
YC Uwa
N
AL
IOR
AW
H
BE
y
EŃ yn
NI 5
Nie ycz
Prz
LEŻ
A
UZ
B we?
ko ia
LU wy en
CH od
ie lecz
Y
N en
W ultaty
lecz
TY Rez
K jęto
A od
O p Tak
4
CH k
Czy ro
Y
PS y
CJI
N Kied
A ąc
iesi
BST m
SU
IA z
e ze
pr
wan tę?
WAN stało ie
3 zo
zo ien jalis
ŻY no
ec
U
Czy iag leżn sp
D
A zd
uza
N
u
MAMI
blem
ro
2
MPTO j p
Y
dza
Z S Ro
SÓB
O
JI
AC
ko
TU
wis
Y
1 az
S
A i n
IZ ię
Im
ANAL
G.
H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu:
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Informacja o zgłaszającym problem*:
1 Z urzędu – zgłoszenie:
1) pracownika socjalnego
2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon) 2 Na wniosek:
1) osoby obcej
2) członka rodziny
Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy**
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
2) nie
I. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Zasadność udzielenia pomocy:
1) ubóstwo
2) sieroctwo
3) bezdomność
4) bezrobocie
5) niepełnosprawność
6) długotrwała lub ciężka choroba
7) przemoc domowa
8) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego:
a) rodzina niepełna
b) rodzina wielodzietna
Dodatkowe informacje:
11) trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
12) trudności w przystosowaniu do życia
po opuszczeniu zakładu karnego
13) alkoholizm, narkomania
14) sytuacja kryzysowa
15) klęska ekologiczna
16) inna – wskazać jaka:
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) J. PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
1
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
3
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres
świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych
inne formy wsparcia
(miejscowość i data)
źródło finansowania (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw – 16 – Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
OBJAŚNIENIA:
1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu.
2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I
kwestionariusza wywiadu. Komponenty: A, H–J, a także C – jeżeli w rodzinie są małoletni, wypełnia się obligatoryjnie, a pozostałe – w zależności od okoliczności związanych z przeprowadzaniem wywiadu, zgodnie z oceną pracownika socjalnego.
3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających
zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu.
4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana
danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu.
5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się przez wypełnienie części IV kwestionariusza wywiadu.
6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza
wywiadu.
7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu.
8. W przypadku osób i rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej albo zdarzenia losowego, wypełnia się część VII kwestionariusza wywiadu.
9. Przeprowadzając wywiad w związku ze świadczeniami, o których mowa w art. 107 ust. 1a ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część VIII kwestionariusza wywiadu, zaznaczając właściwą podstawę prawną.
CZĘŚĆ II
DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania
ulica:
telefon:
symbol terytorialny:
6 Adres do
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:
nr domu: nr mieszkania: Nr PESEL:
8 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
9 Dochód na osobę w rodzinie
10 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
11 Obciążenia finansowe rodziny
(stałe – np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę;
okresowe – np. spłata zadłużenia;
jednorazowe – np. remont mieszkania)
12 Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania): B. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH 1 2 3 4 Data
Lp. Imię i nazwisko urodzenia Płeć dzień miesiąc rok
1* M/K 2 M/K 3 M/K 4 M/K 5 M/K 6 M/K 7 M/K 8 M/K 9 M/K 10 M/K 11 M/K 12 M/K 13 M/K 5 6 7 8 9 10 Miejsce pracy
Stopień lub nauki Źródło dochodu Stan Nr
pokrewień- (placówka (utrzymania) cywilny PESEL
stwa** i oddział)
rodzaj wysokość C. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE LUB RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA
1 Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia
2 Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia
3 Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą Miejscowość
.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Data
D. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
Imię i nazwisko Adres E. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Telefon
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Miejscowość
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ………………………………………………………………... ………………………………………………………………… ………………………………………………………………...
2) nie
Data
CZĘŚĆ III
DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania
ulica:
telefon:
symbol terytorialny:
6 Adres do
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:
nr domu: nr mieszkania: Nr PESEL:
8 Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy 9 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie
10 Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Miejscowość
1) tak – wskazać jakie: ………………………….. ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... ………………………………………………………………...
2) nie
Data
Dziennik Ustaw CZĘŚĆ IV
DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres kod pocztowy: zamieszkania*
ulica:
telefon:
symbol terytorialny: Miejsce pobytu
osoby bezdomnej
Adres do
6
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
miejscowość:
nr domu: nr mieszkania: Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: 8 Adres kod pocztowy: zamieszkania
ulica:
telefon:
symbol terytorialny: Nr PESEL:
miejscowość:
nr domu: nr mieszkania: 9 Dotychczas otrzymywane świadczenia – na podstawie ostatniej decyzji: 10 Aktualna łączna wysokość dochodu
(zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 11 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie
12 Aktualizacja sytuacji:
rodzinnej
w tym sytuacja małoletniego (m.in. zachowanie, widoczne oznaki doznawania przemocy):
mieszkaniowej
zawodowej
zdrowotnej
innej
B. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Miejscowość
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
2) nie
Data
C. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
1
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2
3
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia
(miejscowość i data)
źródło finansowania (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
CZĘŚĆ V
DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ
NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ
NA KONTYNUOWANIE NAUKI*
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres kod pocztowy: miejscowość:
zamieszkania
nr domu: nr mieszkania:
symbol terytorialny:
6 Adres do
korespondencji
7 Sytuacja rodzinna:
1) osoba samotnie gospodarująca
2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną
3) inne – wskazać jakie:
8 Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała? Rodzaj opieki
1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży
niepełnosprawnych intelektualnie
2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
3) zakład poprawczy
4) schronisko dla nieletnich
5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy
6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy
7) specjalny ośrodek wychowawczy
8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii
9) okręgowy ośrodek wychowawczy
Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1–9)
Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem
(nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki)
9 Czy osoba usamodzielniana uczy się?
1) tak 10 Typ szkoły:
oddział / rok studiów
ulica:
telefon:
Okres przebywania
2) nie
semestr
11 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
12 Dochód na osobę w rodzinie
13 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Miejscowość
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
2) nie
Data
Dziennik Ustaw – 30 – B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
1 Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie:
2 Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki:
C. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) (podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie) Miejscowość Data
CZĘŚĆ VI
DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 91 UST. 1 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R.
O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1 Imię
2 Nazwisko
3 Obywatelstwo
5 Data dzień miesiąc urodzenia
6 Dokument tożsamości nr dokumentu podróży
nr karty pobytu
nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę
uzupełniającą
4 Narodowość rok 7 Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej: 8 Adres zameldowania kod pocztowy: cudzoziemca na terytorium
ulica:
Rzeczypospolitej Polskiej
telefon: Adres pobytu czasowego
miejscowość:
nr domu: nr mieszkania: Zameldowanie:
1) tak
2) nie 9 Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
1) sam 10 Czy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
2) z rodziną 11 Czy cudzoziemiec utrzymuje 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
kontakt z rodziną? 2) mieszkającą w kraju pochodzenia
3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,
ale nie w kraju pochodzenia
4) nie utrzymuje kontaktu
12 Czy cudzoziemiec korzysta 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
z pomocy? 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
3) innych grup uchodźców
4) organizacji pozarządowych
5) związków wyznaniowych
6) innych – wskazać kogo:
13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna
2) pomoc w naturze
3) inna – wskazać jaka:
14
Wielkość udzielanej pomocy
Zakres udzielanej pomocy
Rodzaj udzielanej pomocy
Dziennik Ustaw
ść
ia) ko
an so
10 m
wy
trzy
(u
u
od
ch
do
dła dzaj
9
ro
Źró
a na
acj ot
8
tu ow
Sy
zdr
ie
en
7 tałc
iej
ksz
lsk
Wy
litej Po
po
os **
yp
stwa
cz ń
6 pień
ze
Sto wie
R
m kre
riu po
yto
ter y
a
n 5
Stan wiln
ch cy
ały
4 /K /K /K /K /K ieszk
Płeć M M M M M m
za
k
ca ro
ia
ziem en
dz iąc
3 ro
dzo ies
cu m
ta u
y
Da
ień
dzin dz
ro
h
ac o
nk
ło wisk
cz 2 az
o n
ja ię i
ac Im
m
or
nf .*
. I 1 1 2 3 4 5 Lp
15
/K /K /K /K /K
M M M M M
. .
iad
onę
str yw
ić w
iel
ono
ow
p adz
ży ow
le pr
na ze
pr
sób ą
o ór
kt
czby z
li y,
ob
szej os
ięk do
w
u ku
dk un
os
st
rzypa
p W
6 7 8 9 10
W
* **
B. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO
1 Czy któryś z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie 1) tak
trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy?
2) nie
Jeżeli tak, wpisać:
Kto: Przez jaki okres:
2 Znajomość języka polskiego przez:
– cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
– współmałżonka cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
3 Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak
2) nie
4 Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ……………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
5 Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać ile dzieci:
6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego 1) tak
na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego?
2) nie
C. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY
1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka
dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?
2 Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakich:
3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie problemy? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
4 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia:
5 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia:
6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:
1) ośrodek pomocy społecznej
2) powiatowy urząd pracy
3) urząd miasta
4) przychodnia / ośrodek zdrowia
5) szpitalny oddział ratunkowy
6) szpital
7) szkoła
8) policja
9) inne – wskazać jakie:
7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny?
Jeżeli tak, wpisać do jakiego rodzaju szkoły i do którego oddziału
1) tak
2) nie uczęszczają:
8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? 9 Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu:
D. SYTUACJA MIESZKANIOWA
1 Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe
2) mieszkanie wynajęte
3) mieszkanie wspomagane
4) mieszkanie treningowe
5) hotel
6) brak mieszkania
7) inne – wskazać jakie:
2 1) Stan utrzymania mieszkania:
a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane
……………………………………………………………………………………………………………………
2) Dostęp do mediów:
a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd:
zimna piece węglowe dostępny
ciepła ogrzewanie centralne brak
brak ogrzewanie centralne – gazowe
ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne
inne – wskazać jakie:
brak ogrzewania
3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego:
a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.:
4 Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?
E. SYTUACJA ZDROWOTNA
1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców
ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?
1) tak 2) nie
Jeżeli tak, wpisać kto:
Czy wymaga dalszego leczenia?
1) tak 2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakiego:
2 Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny?
3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu?
4 Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne?
5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne?
F. SYTUACJA ZAWODOWA
1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie
i zgodnie z kwalifikacjami?
2 Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy:
3 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy?
4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz?
1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia – posiadane dokumenty:
G. SYTUACJA DOCHODOWA
1 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać ich wielkość:
2 Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina:
3 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny mają Jeżeli tak, wpisać jakie:
Wielkość dochodu:
1) tak źródła dochodu?
2) nie H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu:
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ………………………………………………………………..
2) asysta funkcjonariusza
……………………………………………………………….. Policji
2) nie
I. DIAGNOZA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) J. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Formy i zakres proponowanej pomocy:
świadczenie pieniężne
1. na utrzymanie:
2. na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego 3. opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne
określonej w odrębnych przepisach za:
1) cudzoziemca:
2) członków jego rodziny:
wysokość od do : wysokość od do wysokość od do wysokość od do poradnictwo specjalistyczne
rodzaj i zakres:
praca socjalna
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
CZĘŚĆ VII
DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ
WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ
ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania
ulica:
telefon: telefon symbol terytorialny:
Adres do
6
korespondencji
Dotychczas otrzymywane świadczenia: tak/nie
7
Jeżeli tak, wpisać jakie:
Aktualna wysokość dochodu na osobę
8
w rodzinie / liczba osób w rodzinie
9 Aktualna sytuacja:
rodzinna
mieszkaniowa
zawodowa
zdrowotna
majątkowa
nr domu: nr mieszkania: członka najbliższej rodziny:
B. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO
C. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA
WYWIADU
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
1
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
3
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres
świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych
inne formy wsparcia
(miejscowość i data)
źródło finansowania (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
CZĘŚĆ VIII
DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 107 UST. 1A
USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Data dzień miesiąc urodzenia
4 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
5 Nr PESEL
6 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania
ulica:
telefon: telefon symbol terytorialny:
Adres do
7
korespondencji
rok
nr domu: nr mieszkania: członka najbliższej rodziny:
1) art. 23 ust. 4aa ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1208, z późn. zm.) – u osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne lub osoby pobierającej to świadczenie;
2) art. 23 ust. 4e albo 4f ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w związku z art. 63 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (Dz. U. z 2026 r. poz. 873) – u osoby ubiegającej się o specjalny zasiłek opiekuńczy lub osoby pobierającej to świadczenie;
3) art. 15 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. Podstawa
z 2026 r. poz. 508) – u osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze lub osoby pobierającej to 8 przeprowadzania
świadczenie;
wywiadu*:
4) art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2024 r. poz. 246);
5) art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (aktualizacja wywiadu);
6) art. 42 ustawy z dnia 15 maja 2024 r. o wspieraniu rodziców w aktywności zawodowej oraz w wychowaniu dziecka – „Aktywny rodzic” (Dz. U. z 2026 r. poz. 532, z późn. zm.) – u osoby ubiegającej się o świadczenie „aktywny rodzic” lub osoby pobierającej to świadczenie.
B. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
2) asysta funkcjonariusza
Policji
1) tak – wskazać jakie: …………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data C. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Data
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Załącznik nr 2 WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
1. Opis wzoru legitymacji pracownika socjalnego:
1) wymiary legitymacji – 148 × 103 mm;
2) część zewnętrzna legitymacji:
– okładka wykonana ze sztucznego tworzywa w kolorze grafitowym,
– strona pierwsza – wizerunek orła w koronie według wzoru określonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej w kolorze srebrnym i napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO” w kolorze srebrnym;
3) część wewnętrzna legitymacji:
– tło w kolorze jasnozielonym, napisy w kolorze czarnym,
– strona druga (lewa) zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 × 43 mm, numer legitymacji (kolejny numer w jednostce wydającej), podpis pracownika socjalnego oraz jego imię i nazwisko, a także napis „jest pracownikiem socjalnym w” oraz miejsce na nazwę lub pieczęć pracodawcy wraz z miejscowością,
– strona trzecia (prawa) zawiera napis informujący o uprawnieniach pracownika socjalnego do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, do korzystania z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, instytucjach, podmiotach wykonujących działalność leczniczą i innych placówkach oraz do ochrony prawnej przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych, a także informację o zapewnieniu dziecku ochrony w razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą domową, miejsce na datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji.
2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego:
2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego:
1) część zewnętrzna:
1) część zewnętrzna:
2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego:
1) część zewnętrzna:
2) część wewnętrzna:
2) część wewnętrzna:
2) część wewnętrzna: LEGITYMACJA
PRACOWNIKA SOCJALNEGO LEGITYMACJA
PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Treść odtworzona z dokumentu Dz.U. 2026 poz. 1179 (plik PDF). Moc prawną ma wyłącznie tekst ogłoszony w dzienniku urzędowym. To nie jest porada prawna.