Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 kwietnia 2021 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. poz. 893 oraz z 2024 r. poz. 1391) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 7:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną całkowicie wywiad przeprowadza się z jej opiekunem prawnym, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie i w miejscu jej przebywania.”,

b) po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu:

„1a. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną częściowo, dla której ustanowiono kuratora, jeżeli jest on powołany do jej reprezentowania i do zarządu jej majątkiem zgodnie z art. 181 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236), wywiad przeprowadza się z kuratorem, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej częściowo i w miejscu jej przebywania.”;

2) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

3) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2.

W postępowaniach, w których rodzinny wywiad środowiskowy został przeprowadzony przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się ustalenia tego wywiadu.

§ 3.

Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu terminu jej ważności.

§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: A. Dziemianowicz-Bąk Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (poz. …) Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Załączniki do rozporządzenia Ministra Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (Dz. U. poz. 1179)Załącznik nr 1 Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. (poz. …)

Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓRWZÓR podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych KWESTIONARIUSZ

KWESTIONARIUSZ

RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

Część I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJCZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE 1 Imię 3 Imiona rodziców 1 Imię 2 Nazwisko 3 Imiona rodziców 4 Obywatelstwo 2 Nazwisko 5 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: 4 Obywatelstwo 6 Nr PESEL: 5 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:kod pocztowy: miejscowość: 6 Nr PESEL: 7 Adres zamieszkania* 7 Adres kod pocztowy: ulica: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: zamieszkania* ulica: telefon: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: Miejsce pobytu symbol terytorialny: osoby bezdomnej Miejsce pobytu Adres do osoby bezdomnej 8 korespondencji Adres do 8 korespondencji 9 Dane opiekuna prawnego / kuratora** 9 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Imię Nazwisko Nazwisko Obywatelstwo Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL: 10 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:Adres kod pocztowy: miejscowość: Nr PESEL: 10 zamieszkania Adres kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: zamieszkania ulica: telefon: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: symbol terytorialny: 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok Data ostatnio udzielonej pomocy miesiąc rok Data ostatnio udzielonej pomocy miesiąc rok 12 Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji pomoc pieniężna pomoc w naturze pomoc usługowa 12 Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji 1) rodziny pomoc pieniężna pomoc w naturze pomoc usługowa 1) rodziny 2) osób obcych 2) osób obcych3) organizacji samopomocowych, pozarządowych 3) organizacji samopomocowych, pozarządowych 4) kościołów lub związków wyznaniowych 4) kościołów lub związków wyznaniowych5) innych instytucji 5) innych instytucji 13. Informacje o członkach rodziny 1* M/K ² M/K ³ M/K ⁴ M/K ⁵ M/K ⁶ M/K ⁷ M/K ⁸ M/K ⁹ M/K ¹⁰ M/K ¹¹ M/K ¹² M/K ¹³ M/K ¹⁴ M/K B. ANALIZA SYTUACJI MATERIALNEJ 1 Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad, oraz adresy małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy: 2 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca zł 2004 r. o pomocy społecznej) 3 Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie zł w tym: czynsz zł energia elektryczna zł gaz zł alimenty zł opłaty za dom pomocy społecznej zł opłaty za szkołę/bursę/internat zł opłaty za przedszkole zł opłaty rodziców / opiekunów prawnych za pobyt dziecka zł w placówce dziennej lub całodobowej opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej zł wydatki na leki i leczenie, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne zł inne – wskazać jakie: zł 4 Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny 1) dobrowolne Wysokość zaległych Kto? Na czyją rzecz? Wysokość 2) na podstawie alimentów orzeczenia sądu 1) zł zł 2) zł zł 3) zł zł 4) zł zł 5) zł zł C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY 1 Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem): 1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu 6) mieszkanie treningowe mieszkalnego 7) mieszkanie wspomagane 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu 8) prawo do domu jednorodzinnego / jego części mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej 3) własność lokalu/domu 9) hotel 4) komunalne/kwaterunkowe 10) barak 5) mieszkanie wynajęte 11) brak mieszkania 12) inne – wskazać jakie: 2 1) Stan utrzymania mieszkania: a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane …………………………………………………………………………………………………………………… 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd: zimna piece węglowe dostępny ciepła ogrzewanie centralne brak brak ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne inne – wskazać jakie: brak ogrzewania 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny? 1) nie 2) tak: przemoc domowa problemy opiekuńczo- konflikty inne – wskazać -wychowawcze jakie: Kogo dotyczą? 4 Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty, czy przemoc domowa może dotyczyć małoletniego): 5 Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska: 6 Sytuacja małoletniego w rodzinie (m.in. zachowanie małoletniego podczas bezpośredniego kontaktu, widoczne oznaki doznawania przemocy, stan bezpieczeństwa, widoczne oznaki zaniedbania): 7 Relacje osoby/rodziny z krewnymi, którzy mieszkają oddzielnie: 8 Czy osoba/rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny? 1) tak Jeżeli tak, wpisać od kiedy: 2) nie Czy osoba/rodzina jest objęta nadzorem kuratora? 1) tak Jeżeli tak, wpisać od kiedy: 2) nie Czy wobec osoby/rodziny toczy się postępowanie sądowe? 1) tak Jeżeli tak, wpisać czego dotyczy: 2) nie 9 Czy któryś ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny w ciągu ostatnich 5 lat korzystał 1) tak lub aktualnie korzysta z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej, przebywa/przebywał 2) nie w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej czy innej instytucji całodobowego pobytu (np. w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, okręgowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, zakładzie karnym itp.)? Jeżeli tak, to wpisać: Kto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kiedy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj placówki: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kontakty z rodziną (np. częstotliwość pobytu w domu rodzinnym, współpraca rodziców z placówką, w której przebywa dziecko): Czy członek rodziny przebywający w zakładzie karnym jest zatrudniony i czy jego zarobki są 1) tak przekazywane rodzinie: 2) nie wysokość jak często D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zarejestro- Brak prawa Zarejestrowany(-na) Utracił(a) prawo do wany(-na) do zasiłku w urzędzie Pobiera zasiłek lub inne świadczenie zasiłku w urzędzie lub innego pracy pracy lub innego świadczenia świadczenia Imię i nazwisko jako osoba rodzaj jako osoba 1) tak poszukująca i wysokość od kiedy od kiedy bezrobotna 2) nie 1) tak 1) tak 1) tak pracy zasiłku 2) nie 2) nie 2) nie 1) tak 1) tak lub innego miesiąc rok miesiąc rok 2) nie 2) nie świadczenia Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres): Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac): E. OGÓLNA ANALIZA SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY/RODZINY 1 Osoby długotrwale chore 1) dorośli Rodzaje schorzeń 2) dzieci 2 Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę 3 Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu? 1) tak 2) nie Czy osoba/rodzina ma dostęp do świadczeń zdrowotnych? 1) tak 2) nie Jeżeli nie, wpisać dlaczego: 4 Czy dziecko (dzieci) ma obowiązkowe szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień? 1) tak (data i rodzaj ostatniego szczepienia) ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. 2) nie (wpisać dlaczego) …………………………………………………………………………………… Czy dziecko (dzieci) ma regularnie wykonywane bilanse zdrowia? 1) tak (data ostatniego bilansu) ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2) nie (wpisać dlaczego) …………………………………………………………………………………… 5 Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon): 6 Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon): e ln na cjo nk 10 ia fu en nicz ra Og ia 9 ia ak azań azan br sk sk acy w w do pr rzeczen o i - ik o ośc 8 yn ełn pień wn W sto ra niep sp o eg k a ro olejn ni 7 da k in ba iąc ies Term m y n jąc 6 ga da or wy ci noś k nie aw ro ze pr a 5 ec os łn dat iąc Orz epe ies ni m o er 4 I num AM CI - j no i, ć ne i ość OŚ upa a, eł cj ln y k N gr zk ośc noś ziel ac ie iep do 3 lid n od sten ta n wn dol AW lona ra m zy 1) 2) wa ez niez do pr sta in pień sp ni sa eg b PR U lu sto do ji EŁNOS 2 dzaj nkc EP fu Ro NI dys Z SÓB O CJI o A TU wisk 1 az n SY ię i ZA Im LI A N F. A 1 Która z osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj) 2) skierowania do mieszkania wspomaganego 3) usług opiekuńczych (zakres)  4) umieszczenia w domu pomocy społecznej 2 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego: 3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego: 4 Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie: 5 Stan dostosowania mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych: 6 Która z osób wspólnie zamieszkujących jest Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon): ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie gi H 6 YC Uwa N AL IOR AW H BE y EŃ yn NI 5 Nie ycz Prz LEŻ A UZ B we? ko ia LU wy en CH od ie lecz Y N en W ultaty lecz TY Rez K jęto A od O p Tak 4 CH k Czy ro Y PS y CJI N Kied A ąc iesi BST m SU IA z e ze pr wan tę? WAN stało ie 3 zo zo ien jalis ŻY no ec U Czy iag leżn sp D A zd uza N u MAMI blem ro 2 MPTO j p Y dza Z S Ro SÓB O JI AC ko TU wis Y 1 az S A i n IZ ię Im ANAL G. H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu: (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie Informacja o zgłaszającym problem*: 1 Z urzędu – zgłoszenie: 1) pracownika socjalnego 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon) 2 Na wniosek: 1) osoby obcej 2) członka rodziny Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy** I. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Zasadność udzielenia pomocy: 1) ubóstwo 11) trudności w integracji osób, które otrzymały 2) sieroctwo status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 3) bezdomność 12) trudności w przystosowaniu do życia 4) bezrobocie po opuszczeniu zakładu karnego 5) niepełnosprawność 13) alkoholizm, narkomania 6) długotrwała lub ciężka choroba 14) sytuacja kryzysowa 7) przemoc domowa 15) klęska ekologiczna 8) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi 16) inna – wskazać jaka: 9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności 10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna b) rodzina wielodzietna Dodatkowe informacje: (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) J. PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. 1 o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 3 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia (miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data (podpis i pieczęć kierownika) OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu. Komponenty: A, H–J, a także C – jeżeli w rodzinie są małoletni, wypełnia się obligatoryjnie, a pozostałe – w zależności od okoliczności związanych z przeprowadzaniem wywiadu, zgodnie z oceną pracownika socjalnego. 3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu. 4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu. 5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się przez wypełnienie części IV kwestionariusza wywiadu. 6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu. 7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu. 8. W przypadku osób i rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej albo zdarzenia losowego, wypełnia się część VII kwestionariusza wywiadu. 9. Przeprowadzając wywiad w związku ze świadczeniami, o których mowa w art. 107 ust. 1a ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część VIII kwestionariusza wywiadu, zaznaczając właściwą podstawę prawną.

Część II DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: 6 Adres do korespondencji 7 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Nazwisko Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL: 8 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 9 Dochód na osobę w rodzinie 10 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 11 Obciążenia finansowe rodziny (stałe – np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe – np. spłata zadłużenia; jednorazowe – np. remont mieszkania) 12 Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania): B. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Miejsce pracy Data Stopień lub nauki Źródło dochodu Stan Nr Lp. Imię i nazwisko urodzenia Płeć pokrewień- (placówka (utrzymania) cywilny PESEL stwa** i oddział) dzień miesiąc rok rodzaj wysokość 1* M/K 2 M/K 3 M/K 4 M/K 5 M/K 6 M/K 7 M/K 8 M/K 9 M/K 10 M/K 11 M/K 12 M/K 13 M/K C. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE LUB RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA 1 Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia 2 Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia 3 Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Miejscowość Data D. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ Imię i nazwisko Adres Telefon E. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ………………………………………………………………... przeprowadzania wywiadu? ………………………………………………………………… 2) asysta funkcjonariusza ………………………………………………………………... Policji 2) nie Miejscowość Data

Część III DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ (AKTUALIZACJA WYWIADU) A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: 6 Adres do korespondencji 7 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Nazwisko Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL: 8 Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy 9 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie 10 Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: ………………………….. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ………………………………………………………………... przeprowadzania wywiadu? ………………………………………………………………... 2) asysta funkcjonariusza ………………………………………………………………... Policji 2) nie Miejscowość Data

Część IV DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ (AKTUALIZACJA WYWIADU) A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania* ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: Miejsce pobytu osoby bezdomnej Adres do 6 korespondencji 7 Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Nazwisko Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL: 8 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: 9 Dotychczas otrzymywane świadczenia – na podstawie ostatniej decyzji: 10 Aktualna łączna wysokość dochodu (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 11 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie 12 Aktualizacja sytuacji: rodzinnej w tym sytuacja małoletniego (m.in. zachowanie, widoczne oznaki doznawania przemocy): mieszkaniowej zawodowej zdrowotnej innej B. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie Miejscowość Data C. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. 1 o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia (miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data (podpis i pieczęć kierownika)

Część V DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ NA KONTYNUOWANIE NAUKI* A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: ulica: zamieszkania nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: 6 Adres do korespondencji 7 Sytuacja rodzinna: 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną 3) inne – wskazać jakie: 8 Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała? Rodzaj opieki Okres przebywania 1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie 2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży 3) zakład poprawczy 4) schronisko dla nieletnich 5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy 6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy 7) specjalny ośrodek wychowawczy 8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii 9) okręgowy ośrodek wychowawczy Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1–9) Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki) 9 Czy osoba usamodzielniana uczy się? 1) tak 2) nie 10 Typ szkoły: oddział / rok studiów semestr 11 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 12 Dochód na osobę w rodzinie 13 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie Miejscowość Data B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO 1 Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie: 2 Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki: (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) C. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY (podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie) Miejscowość Data

Część VI DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 91 UST. 1 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 1 Imię 2 Nazwisko 3 Obywatelstwo 4 Narodowość 5 Data dzień miesiąc rok urodzenia 6 Dokument tożsamości nr dokumentu podróży nr karty pobytu nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 7 Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej: 8 Adres zameldowania kod pocztowy: miejscowość: cudzoziemca na terytorium ulica: nr domu: nr mieszkania: Rzeczypospolitej Polskiej telefon: Adres pobytu czasowego Zameldowanie: 1) tak 2) nie 9 Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? 1) sam 10 Czy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) z rodziną 11 Czy cudzoziemiec utrzymuje 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kontakt z rodziną? 2) mieszkającą w kraju pochodzenia 3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia 4) nie utrzymuje kontaktu 12 Czy cudzoziemiec korzysta 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z pomocy? 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych grup uchodźców 4) organizacji pozarządowych 5) związków wyznaniowych 6) innych – wskazać kogo: 13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) inna – wskazać jaka: 14 Wielkość udzielanej pomocy Zakres udzielanej pomocy Rodzaj udzielanej pomocy ść ia) ko an so 10 m wy trzy (u u od ch do dła dzaj 9 ro Źró a na acj ot 8 tu ow Sy zdr ie en 7 tałc iej ksz lsk Wy litej Po po os ** yp stwa cz ń 6 pień ze Sto wie R m kre riu po yto ter y a n 5 Stan wiln ch cy ały 4 /K /K /K /K /K /K /K /K /K /K ieszk Płeć M M M M M M M M M M m . . za iad k onę ca ro yw str ia ić w ziem en iel dz iąc ono 3 ro ow dzo ies p adz cu m ży ta u ow y le pr Da ień na ze dzin dz pr sób ą ro o ór h kt ac o czby z nk li y, ło wisk ob az szej os cz 2 o n ięk do w ja ię i u ku ac Im dk un m os or st rzypa nf .* p W . I 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lp W 15 * ** B. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO 1 Czy któryś z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie 1) tak trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy? 2) nie Jeżeli tak, wpisać: Kto: Przez jaki okres: 2 Znajomość języka polskiego przez: – cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………, lub innym, tj. ……………………………………… 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie – współmałżonka cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………………, lub innym, tj. ……………………………………… 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 3 Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie 4 Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ……………………, lub innym, tj. ……………………………………… 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 5 Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać ile dzieci: 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego 1) tak na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? 2) nie C. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY 1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? 2 Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakich: 3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie problemy? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakie: 4 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia: 5 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia: 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak: 1) ośrodek pomocy społecznej 2) powiatowy urząd pracy 3) urząd miasta 4) przychodnia / ośrodek zdrowia 5) szpitalny oddział ratunkowy 6) szpital 7) szkoła 8) policja 9) inne – wskazać jakie: 7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać do jakiego rodzaju szkoły i do którego oddziału uczęszczają: 8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? 9 Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu: D. SYTUACJA MIESZKANIOWA 1 Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mieszkanie wspomagane 4) mieszkanie treningowe 5) hotel 6) brak mieszkania 7) inne – wskazać jakie: 2 1) Stan utrzymania mieszkania: a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane …………………………………………………………………………………………………………………… 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd: zimna piece węglowe dostępny ciepła ogrzewanie centralne brak brak ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne inne – wskazać jakie: brak ogrzewania 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.: 4 Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? E. SYTUACJA ZDROWOTNA 1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać kto: Czy wymaga dalszego leczenia? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakiego: 2 Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny? 3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu? 4 Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne? 5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne? F. SYTUACJA ZAWODOWA 1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami? 2 Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy: 3 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy? 4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakie: 5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia – posiadane dokumenty: G. SYTUACJA DOCHODOWA 1 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać ich wielkość: 2 Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina: 1) tak 3 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny mają źródła dochodu? 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakie: Wielkość dochodu: H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu: Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie I. DIAGNOZA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) J. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Formy i zakres proponowanej pomocy: świadczenie pieniężne 1. na utrzymanie: wysokość od do 2. na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego: wysokość od do 3. opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za: 1) cudzoziemca: wysokość od do 2) członków jego rodziny: wysokość od do poradnictwo specjalistyczne rodzaj i zakres: praca socjalna (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data (podpis i pieczęć kierownika)

Część VII DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: telefon członka najbliższej rodziny: symbol terytorialny: Adres do 6 korespondencji Dotychczas otrzymywane świadczenia: tak/nie 7 Jeżeli tak, wpisać jakie: Aktualna wysokość dochodu na osobę 8 w rodzinie / liczba osób w rodzinie 9 Aktualna sytuacja: rodzinna mieszkaniowa zawodowa zdrowotna majątkowa B. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO C. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie Miejscowość Data D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. 1 o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 3 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia (miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data (podpis i pieczęć kierownika)

Część VIII DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 107 UST. 1A USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Data dzień miesiąc rok urodzenia 4 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 5 Nr PESEL 6 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: telefon członka najbliższej rodziny: symbol terytorialny: Adres do 7 korespondencji 1) art. 23 ust. 4aa ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1208, z późn. zm.) – u osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne lub osoby pobierającej to świadczenie; 2) art. 23 ust. 4e albo 4f ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w związku z art. 63 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (Dz. U. z 2026 r. poz. 873) – u osoby ubiegającej się o specjalny zasiłek opiekuńczy lub osoby pobierającej to świadczenie; 3) art. 15 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. Podstawa z 2026 r. poz. 508) – u osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze lub osoby pobierającej to 8 przeprowadzania świadczenie; wywiadu*: 4) art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2024 r. poz. 246); 5) art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (aktualizacja wywiadu); 6) art. 42 ustawy z dnia 15 maja 2024 r. o wspieraniu rodziców w aktywności zawodowej oraz w wychowaniu dziecka – „Aktywny rodzic” (Dz. U. z 2026 r. poz. 532, z późn. zm.) – u osoby ubiegającej się o świadczenie „aktywny rodzic” lub osoby pobierającej to świadczenie. B. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: …………………………. pracownika socjalnego zagrożenia podczas ……………………………………………………………….. przeprowadzania wywiadu? ……………………………………………………………….. 2) asysta funkcjonariusza ……………………………………………………………….. Policji 2) nie Miejscowość Data C. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Data (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Załącznik nr 2 WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO 1. Opis wzoru legitymacji pracownika socjalnego: 1) wymiary legitymacji – 148 × 103 mm; 2) część zewnętrzna legitymacji: – okładka wykonana ze sztucznego tworzywa w kolorze grafitowym, – strona pierwsza – wizerunek orła w koronie według wzoru określonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej w kolorze srebrnym i napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO” w kolorze srebrnym; 3) część wewnętrzna legitymacji: – tło w kolorze jasnozielonym, napisy w kolorze czarnym, – strona druga (lewa) zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 × 43 mm, numer legitymacji (kolejny numer w jednostce wydającej), podpis pracownika socjalnego oraz jego imię i nazwisko, a także napis „jest pracownikiem socjalnym w” oraz miejsce na nazwę lub pieczęć pracodawcy wraz z miejscowością, – strona trzecia (prawa) zawiera napis informujący o uprawnieniach pracownika socjalnego do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, do korzystania z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, instytucjach, podmiotach wykonujących działalność leczniczą i innych placówkach oraz do ochrony prawnej przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych, a także informację o zapewnieniu dziecku ochrony w razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą domową, miejsce na datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego: 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego: 1) część zewnętrzna: 1) część zewnętrzna: 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego: 1) część zewnętrzna: LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO 2) część wewnętrzna: 2) część wewnętrzna: 2) część wewnętrzna: