Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 sierpnia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 października 2017 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 2041) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 3:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Pracodawca, zarządca, syndyk, likwidator lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, zwani dalej „podmiotem składającym”, składają zbiorczy wykaz w postaci elektronicznej marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”.”,

b) w ust. 3 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

„4) aktualne zaświadczenie o numerze rachunku prowadzonego dla podmiotu składającego zbiorczy wykaz albo aktualne zaświadczenie o numerze rachunku prowadzonego dla podmiotu składającego zbiorczy wykaz – wygenerowane w wykazie podatników VAT, o którym mowa w art. 96b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2025 r. poz. 775, z późn. zm. ).”,

c) dodaje się ust. 4 w brzmieniu:

„4. Do zbiorczego wykazu w postaci elektronicznej załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentów, o których mowa w ust. 2 i 3, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.”;

2) w § 4:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Podmiot składający składa wykaz uzupełniający w postaci elektronicznej marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.”,

b) w ust. 2 dodaje się zdanie drugie w brzmieniu:

„Przepisy § 3 ust. 4 stosuje się odpowiednio.”,

c) w ust. 3 dodaje się zdanie drugie w brzmieniu:

„Przepisy § 3 ust. 4 stosuje się odpowiednio.”;

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715).

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2025 r. poz. 894, 896, 1203, 1541 i 1811 oraz z 2026 r. poz. 507 i 846.

3) § 6 otrzymuje brzmienie:

„§ 6. 1. Marszałek województwa niezwłocznie przekazuje w postaci papierowej lub elektronicznej informacje o wysokości zatwierdzonych kwot środków finansowych Funduszu w ramach zapotrzebowania, o którym mowa w § 5 ust. 1, podmiotowi składającemu oraz niezwłocznie przekazuje te środki na rachunek, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 4.

2. Informacje, o których mowa w ust. 1, przekazane w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, podmiotowi składającemu marszałek województwa przesyła za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 pkt 7 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz. U. poz. 620, z późn. zm. ), lub na adres do doręczeń elektronicznych właściwego wojewódzkiego urzędu pracy.

3. Podmiot składający wypłaca świadczenia osobom uprawnionym po otrzymaniu środków finansowych, o których mowa w § 5 ust. 1, niezwłocznie, niepóźniej niż w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania.

4. Podmiot składający przekazuje po otrzymaniu środków finansowych, o których mowa w § 5 ust. 1, niepóźniej niż w terminie 15 dni od dnia ich otrzymania:

1) różnicę między kwotą otrzymanych środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym – na rachunek Funduszu, z którego je otrzymał;

2) informację w postaci papierowej lub elektronicznej, zawierającą wyszczególnione kwoty środków finansowych przekazane na rachunek Funduszu, o których mowa w pkt 1, wraz z wyjaśnieniem przyczyn ich powstania – do marszałka województwa;

3) potwierdzenie w postaci papierowej lub elektronicznej przekazania osobom uprawnionym środków finansowych, o których mowa w § 5 ust. 1 – do marszałka województwa i przedstawia odpowiednio:

a) kopię pokwitowania przyjęcia gotówki, zgodnie z art. 462 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2026 r. poz. 795), sporządzonego w formie pisemnej, zawierającego imię i nazwisko osoby lub nazwę podmiotu, którzy dokonali płatności, imię i nazwisko osoby, która otrzymała płatność, kwotę dokonanej płatności, metodę płatności, tytuł prawny oraz podpis osoby, która przyjęła gotówkę,

b) kopię potwierdzenia przekazania środków finansowych na rachunek płatniczy osoby uprawnionej,

c) kopię potwierdzenia przekazania przekazem pocztowym za pośrednictwem operatora pocztowego, o którym mowa w art. 3 pkt 12 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. z 2026 r. poz. 558), środków finansowych osobie uprawnionej;

4) w postaci papierowej lub elektronicznej kopie potwierdzeń odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne oraz przekazania należności alimentacyjnych – do marszałka województwa.

5. Do wykazu uzupełniającego stosuje się przepisy ust. 1–4.”;

4) w § 7:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Wniosek indywidualny składa się w postaci papierowej lub elektronicznej marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.”,

b) w ust. 2 w pkt 1 lit. d otrzymuje brzmienie:

„d) inne dowody pozwalające na ustalenie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie oraz potrąceń alimentacyjnych;”,

c) dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

„3. W przypadku złożenia wniosku indywidualnego w postaci elektronicznej załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentów, o których mowa w ust. 2, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.”;

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2025 r. poz. 1746 i 1794 oraz z 2026 r. poz. 451, 507, 734 i 1123.

5) § 9 otrzymuje brzmienie:

„§ 9. W przypadku złożenia wniosku indywidualnego marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, może wystąpić do podmiotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do osoby upoważnionej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. o zasadach uczestnictwa przedsiębiorców zagranicznych i innych osób zagranicznych w obrocie gospodarczym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 89, 619, 621 i 1794 oraz z 2026 r. poz. 507), do reprezentowania przedsiębiorcy zagranicznego w oddziale albo w przedstawicielstwie, lub do osoby reprezentującej instytucję kredytową albo zagraniczny zakład ubezpieczeń, wskazanych we wniosku indywidualnym, o przekazanie odpowiednio:

1) dokumentów dotyczących daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o której mowa w art. 3–6 i 8 ustawy;

2) oświadczeń, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1 i 2, dotyczących pracownika lub byłego pracownika;

3) dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 i § 7 ust. 2 pkt 1 lit. b.”;

6) po § 10 dodaje się § 10a i § 10b w brzmieniu:

„§ 10a. Wykaz zbiorczy i wykaz uzupełniający, w postaci elektronicznej i opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, są przesyłane marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 pkt 7 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia.

§ 10b.

Wniosek indywidualny oraz dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 2 i 3 i § 7 ust. 2, oraz informacje i kopie dokumentów, o których mowa w § 6 ust. 4 i 5, w postaci elektronicznej i opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, są przesyłane marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 pkt 7 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia, lub na adres do doręczeń elektronicznych właściwego wojewódzkiego urzędu pracy.”;

7) załączniki nr 1–3 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1–3 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: A. Dziemianowicz-Bąk 1

Załącznik nr

U. poz. j ),

...) ... :

Rodziny, .... 86 cz z. . n że łe 1 po nik az

S cz oz. or p .............. iała

Ministra ki . …. łą t. ity U r. tn z. Za ar is ol 26 a za y i at 20 niu

... ( ie ra d z rac … ć i m tó

................................ k

, P … oś U.

................................ zu dnia 13 sierpnia 2026 r. (Dz. zi ro cią, do od (Dz. w oś

… iej ............................... y ln

… ci

… oś ist a awc in ln płaca

M dni od ac wy ni pr płaca ze ................................ nie ąd ci z rz : ................................ oś u y niewy po ln zk an h oz ................................ o r kac i d nad płaca ; zwią ik un w zn stał war ia łąc zo niewy stawy i w u en

Za ch ie

11 cz jeśl raz się t.

P, w uję ar wniczy w świad r NI ch ajd ................................

Z co b

A zy zn

........ ic . lu płaty pra ume ń r 10 wy

, n t.

WYK ze own o ac ar .

ÓR Y szc 1 WZÓR pr w ne d

WZ ro ń

RCZ ze owa stawy ch owa

................. u

IO m sk ny szc ................................ 13 io jo ro ch t.

ZB ............................ ko ................................ ry wn nie e ar tó spo ro k on nie z och ieza ki, o płac od n o r. un zg wy

................................ ... 6 ły cy

00 war w

: ................................ by y 2 iają ie oda

................................ an ca ................................ n ac a ełn ie nad lip ni sp pr

13 e kaz o d d i stał eg

: ia zo e o kaz wy i dn am o , ż m eg ................................ z wy ny jeśl am m ego s cz ................................ ając tawy ny

................................ : a do t ład us stawio

EGON, go wiad i n iu sk t. 1 tawio zed wa oś en tu y R icze us ds pr io ............................. ............................. ............................. ............................. ”, uwag dzt 5 ze m yjn z w niesi pr ac płatn t. 1 m od od stawą w jewó ar fik „u jęty w

: ................................ nku stawy es p wo ty u ku u ujęte iej dr en hu łek an ac tawie dalej y om i a id eśn ds ob ob er er r .......... wa wa b po nej os os wcz arsza m t.

Naz ................................ ................................ ................................ ................................ M Nu naz num Na zwa us 1) 2) ow dsta k . / ęśc kwo n ład czen ołec kol .............................. po wy ube usta od w * eci* ...... za zu a n ) gi/trz z dus io płaty um 13 14 ru ch kwo wn (su 5– /d icz ........................... rwszy wniczy wn III 13 ................................ pie u co co , 10) ................................

12 raz dni ń pra ia p ięż po w en e ze pien I cz 11 iała szc sz dan ro ła ro istn e sk ................................ o- § 1 II 10 za ch on ły z od¹ ksu , 10) iąc ra ny oj nie zk 36 de ies tó ................................ by rze jo ok wa acy e sp art. Ko m I 9 k z p ko za z y, ze 2 pr * iając spo ........

Nie t awc . len - od pełn nieza rlo po 8 ac uzu wy pr az wiwa za u ynkow y ek cz cią az yk k w oś ln wy zy 7 y rc zy ................................ io eni płaca awc ................................ atek iąc ................................

Zb odz awc od

II 6 niu gr od ies niu

I. wn m ac i d niewy ró z pr w d ść yna w d w wy I u e /

5 cią

Czę zk on ż oś ln ia zwią zło wa na en w ................................ cz 4 z płaca aw acy y dsta stały pr iad pr an rze po zo iewy św ład y p n ............................ sk kaz zą go an wy iejs jest e one res szk 3 eśn ni ie kaz rcz wy io wcz e. zam y zb z bn upr ie u rze rcz ot ane io dn ................................ zk

D ................................ iep o, * zb ze z n niu śl pr zwią ze

, 5) en wisk zem Po w d W pr kre az EL T

, n a ra 1. 2. 3. * ko n jew od 3 ...................... oś ) ne ................................ po ed m ................................ (c b le mo 4 e ks oże m ), ów / stając j a ia stawie 25 es ode zo en nie od

K nik ia ia i 4 po a y. ujące . – cz z okr y ien ąc na p 26 a nej łącz tan ób ob 4 r us o z. ik nia tąp iesi dawc os owiąz 97 I za świad zn d as in ys neg . po co ob 1 ia ąc od datę w es m cz ra cz u do os a ż an kr 26 r p zał owej ł , o za wca ęści I a atę ni sty er cz ym ie o

II dk i d 20 leg es za iem ci y) cz wsk trz ch z rzą od stawy : a Staty owa o eń az

) po rac 26 ik u ajątk częś iej 3 u nie p dk do jący odni cz d or y ia zn r 1 m dz w zę

. i 2 st. od dn ie dza n d ar rzą łąc 749 y 1 u yłącz ia go Ur liczb b z po za ien ze świad rzą ac 15 w ne o . 1 nik ch ien I pr ta za pr jest t. . ij ba eg cz na y: ln po poz a w y ar stawy rawn łą wszej jm y wn ąc um ień ęści I up ołecz kwo r. za j dó rac ac w u u

( a (zwo ): licz cz ęc sp 25 pier p pr 92 na Głó h rzę kol u y się ia c ). owa bjaśn nik t. iem w e iesi sa 20 rawu u . w nek ac od nk o ar ci. 4 m en łącz z sp su nik m pr ze ich isz su t 7 łącz w nik oś ych m nie wiąż , że U. ba tawy sto ow b ia oś ln Pre sto ry pk za m aście piecz a wniczy so dzk us wp o z azan ac tó owa uk lu co 8 a ia w , lu wan datą nik ze an pr k m z o bez (Dz. t. yk ęści I ci az płaca pr . na o jewó nik zan y ny tą dwan u

, o oś m pis o ych in ar w ył owa cz or ek o wy ń pra wiąz ln ko ry iż b wo ch łącz b wa w y, . W k li z eg zn oz m tó (za niewy n tawy ze –6 i zwią , reg ny za dzt m ac y m us r lu ocy 3 i r ro k tó szc II ujęty ry , to płaca niewy y” an iej jeże owiąz ołec 1 m t. da m y o stawy ato ć tó y, u pr dn y. ob z k łaszan ro po ar ci ry ata jewó as rac u ne, ższy Sp st. raz ś k ks , og d by awc ob p łam ze u ch wid y w o zę któ cz 11 dłu aje eń a n wo , o niewy er pr ojo awc rz (im od or ode t. ie 15 ny ch z ie a sem m ok tawy tału

, lik p ik ac iej , za K po ar od wst t. jo ny I i c y, y łk tału ch us piecz 5 k zn ju nu sp ac ar ci win pr dn dek as w po 1 ko dy jący ąc ob sza pr ez awc ze sto utek 231 w uj cz za łu kwar w os po ar kwar resie n yn reślo zał zęś od cią pr t. os lub ci st. o spo ie o ze sk „Ko có od ok tu Ub

, s ziała ok – m oś ar p oś u

I po pr w st 10 stały ty ieg zu owa d ci rac ieg ln i aw a o w ln 14

, d W c. nie kaz u a y t. zo dca p ji u ik rej t. dn us m nieza ró dn ik dalej od eg ar iło ci wy ac dk rac § 2 zn ie tó ze nd m zą oś częś ac ar zu stęp oś ze płaca pa p e. n płaca k pr ry ar stawy sp awcy rm nej 30 pr wan m Fu i 2 na ln w pr own ąc łąc z tó ka z fo wy zy do 2 ie po y 1 od cu ac o, d icze nastąp y, z k a, 3 u , a in po pr a zwa rt. lizo owa w z ac pr o iesi I za y o wy y z nie ik ), a niewy ac st. awc ch płaca iejs ą w z . ch m nien tach awc pr weg w m rea own ac ia pr nia u, go u na nąć nia e ze od ci awc m own a ny ęści I ac pr en ze od wn ko i z ych ia kaz

15 ac um iewy m pr y, . zm trzy u ien ględ dze i r oś od sięg dze no ajan ac yn ow cz ór pr en rc rac t. pr n : o źn go ro h ln ac ac pr iż nk wy p ar za ro po ok łu cz m należ ne stąp cz uwz ci kol pr pó n , w nia su ac o pr z sp tu neg ci o kt z nag zbio w oś w zień dalszy sz po ne żo ze ur eg jest ci nag u ty io w oś , z ym t 2 wy j i h płaca d a że za tszy ki, sto wy yt do ln y, z 7 ór pk zło iu świad oś n wy zk ln wy szc ie o er rcz a kaz owa nyc ch ły win ści ró a un a ln m mo o do 27 pu ołecz w ro dn pełn io awc by nia no k tan eg wy m płaca da niewy u eg z. lo o kt sp a nik o w em zb jący ty zwią ze iez es war awn . wy zn y m ci łaca od az nieza ur e us b a ia y, zn w nie ę, bec ia kr ow reg a . o ia śnieni ry ac ego, pr ęc ewy oś yp dza yk ęc z szc as as n r. po as en o m łącz ąc tó aż lu a nik rcz tó ien pr w rac y nik 8 r żen bja ni awc as nia ro nieo cz za h iaj k iesi k iew rze o p cz cz 25 cz w I za

O bio ci od iesi ze yc a, taw łącz m

, o kę stąp n op ład ne ełn niew 199 zło z zgodn oś eg m nie za za nej za 20 za na piecz ik awc ds łącz o a iu p ac szc ór po za e wy ln o sk z ez sp od za ym słan pr rcz nia nia nia nia ów ojo kt ęści I , po eg dn eg ro łącz ub y own ac ze ani ci io U. yr ok cz zu udni dzień dztwa atę kaz h h a , o ob na ając pr w niach dze dze dliwio dze dze a ac pr ęści I a d płaca oś zb yc yc n sp ęści I ciętn y d ciętn ro ro ro ro u w ób os pr ci in cz 7 gr n ład chow ch ln ór ór (Dz. za ndus cz ze jewó wą ac ze y wy tk ek y oś y, 1 go za awie się w pr sk pr iewy ych niem kt kt nag nag nag cy nag u os dkow ac Fu ia e pr rcz pr ład ln rac h –7 ć wo jący u n płaca zą że wy us wy pra sk stały dk nia pr p yc 5 dn iu lejn io za ujące tem łek właści zuj nk ści oby, oby, wy wy doda zo pa u ny z dza por płaca an ac io za ż ią su dn ko zło ko zb os os a) b) c) d) e) f) – nk nek a ze zy a ględ odków m kr rs w w niewy ed so eli su śr su kaz lu dm sk pr sto pr ze tawy owiąz bow

Po Ma W O po w – – Prz wy Jeż 1) 2) W liczb Uwz sto ze niewy Sto wy Ko pr us ob e ą ce ia zn ą nie en , h ie t, e. ęc . owa ia 27 io będ owiąc r. cz ie ch yc en ąc ia, 1) dn ych 5– m iesi niu m 3 e zn ne 66 ru 2 ie iesi m stan m resie ąc ot tem od da że wan owy U. yc ch e oje ) ry niż owan g piecz m z i 1 świad ok ys ). so od fiz . ok m tó a 200 a, iesi kw 18 t na ez cji p own is m od 16 w Dz. k 70 iar w m o s an ( sp wy arc od ia ób e 15 ub tu on trzy ciętn o zk . 5 m nik y r. . 3 in za lum za iło o ch kwo os ni a iż ze ) wp zo ższy ds m 8 dn , f b sty wy wy ter z oz ę ko n pr ąc nia, łu o dni ró wy in dar . 13 li o cz m od w lum ki n gają łu r. poz ie 199 ej r. p ho do h h ujesz p to dze ied ia nastąp iż su tszy iesi tu 5 reg a stawy ym ko ład a, dle y n 25 i c z nic ró m kalen ro ty dn jeże tó u wo is nyc w stęp ąc stawy pow nik cjaln y po (I u z z 202 ac m 20 3 za a i sk u ci, za wy a nag resie n ia pr od rac ik es k iesi ąc 6 . z oś , z k z wp hodow nia u ższy p ób yka ych owied li kr m wy ok en dzier ki So 22 ze nik st. U U. or ączn że o iesi o w cz stawy otn nk loną aź zy zn dp o cz u tawy dłu lity z. t. 2 pkt e w ał za m u kr su ta p pr nie yc je szc łą eg 12 us D i ch ku doc o o neg iło (Dz. nie us ( m i z o, IV zn t. ów 5 sto , 13 y at d ne ro i Po ów lu śc fiz eg I za i świad t. ia 12 us . peł ry ęc ar pis ów wielo ie ne we rac a robow ób za ojo m cy to dk ko zn tó ik resie dn rt. p czę iesi nastąp rze go pa nik o pod os ęc ok uje k ęści wy stan Pra en a cho wad m y płata p je ok z zy , w r. tej d sp cz niem own 12 us u ołecz a i r w e i ro za zo o ac b t. w wy pr 6 w o iesi ejm sp e łącz za a, 5 pr nie wy dy b łu 1 h dp m ob dar eg rac ar istr za ow ąc tawie , lu ia stawy owa ów ny nie u lęd , że p , g lu tu I a 1991 owy i o zy a y en m ent nyc stały nie m nk ds ień iem zu i u Min ytaln m ty dk pc od a tr iesi ciętn z lu , r za lu kalen su po ych us er ch pa ęści li ier zo ia m nik awc am ne esu u rze uwzg a ąc nien nia ry ko yka och ci o ko sto bjaśn nd piecz em we cz al ob ien ąc p z cz od pis tó wy z d kr j n o ez a 26 yt w oś eg w ty ie o wy lęd Fu ze dze k ko łu tę 20 , p o ełn ce ac nia er ot a ln o iesi raz oty t 7 zg w ub zą tu do ją pr pr ze , o m w op pełn , t stan o reg a z or pad ty nie z dni datek nik m kwo ied pk kó kwo e ie ie ch y, tó gu uw ci n ne m y

(I ć n wy z ia po płaca n li u w z od oś ek nie ozp piec lu w od k a ien res d ch za z k słu j m isz en łącz wy awc , yn i śr ln i r ez ie sta io ok esu ac zy ład od ołecz ny ko cz i n za wy od cz owa ze ub en wp dn rzo jeże pr zg am sp i u ie pełn niewy kr kr e, zy pełn e sk a 1 w ie eli o da zo rac tawy m płaca u zp do ej pr ek pis n ia liczk rze on p us m wy piecz ołecz e 2 isam ęści I y do dar z iar en ych za

Jeż p ci 3 ry ia. a ajan ze ek ni ube 6 wszej iężn y m ład ez sp an k cz e. ej kalen płac tó ok pr odpow oże oś st. ac nik niewy ład ub iu um az rzep na ja ier zn y k sk z 20 owiąc aln kalen m ln u ien sp ia wy sk piecz a en k ch p ęc wy pr o . ch yk ęc h p stalen za az u ez kol e z p tak an on ć 14 łącz ty ade nie zy ien or ki n iesi iesi nie by t. ów nia, o u za tawę u iar ub w t w lony m pr rcj płaca są .) piecz , ta m ia e rawy m a skł we, es st m po ar nk II stąp stawy ds iar ład 14 wo godni olu h dze jeg n ot us bo kr nia en oż dp su ci u bez k k ro iesiącac ro o wy po . zm wy sk ę z o nie ec : cz m niewy o owań . 6 ym ek u ny kw ro w ze , p m d ęś ą od go, niem łu ą od w źn wą o si u za dze ter h ie ia i sto nag atę ład um ia ho ej szc ty tu cz ust r. za ni . cz yc iem en nie d pó tawy i c ro ien ty am szk 2 z sk nto en zone an nia ro wo e świad wy staw 34 owiąc ds 02 kol lic ze zu ien cz lęd – ch tawę , ty ce ec ze ch ąc obn ta z nik o od od t. 1 z ob lic we kaz us nag j k . ds 99 po ro 20 trąc dn stąp az eg stan ę h zpi to szc ry cz os lę p jący ar p a od nd wy wy or ow o raz po . 1 ia kwo ot po tó ty kwo świad wy uwzg zn ny 30 tę , wy ro e zo ac eg o pę nik po ube ren Fu ż , k ęści te do óch e e z y, ęc dza iem isz kw isz znyc j pr um sto w e, cz e dar uwzg , ż , ż i ac raw ze kwo owią . poz stalan yc ka ób dw a a datę z iesi dąc wp ę ). isz płaty ki z ciętn z kol pr nien u dzier wp tym os j ia m bę dp 6 r a a fiz od wy dan w i nik nik pełn u pr z isz stan aź 26 w odkó ytaln o rze wej alen ych o o po lęd awc wp wy śr a ią ch ra e sad nik p z. nik ób .), śr er d p ko k wy ks nia ch y 202 do e pełn wy wy wan eg o wp ór od os nik iu ąc ając a a ęc a z za 30 po ze em jęty o o ze ny e 20 ej an stąp ode uwzg kt łącz rac r. łącz od . zm h en ujące u wy dz iązy od nik ia ni ia łącz ułam iesi a reg reg nik K ciętn nik co iesi z U. ych p y yc on kaz wy w ze gr –8, w za dn za óźn en w a m tó tó zw m 026 um an dz za niesi j pr rze pła raz łącz ło z rze y nik łącz § 1 ro na łącz 2 z p owiąz resó p h 5 (Dz. kol , ow p od ni nik , z k , z k po¹ h , o za gó ęści I ującą z ęści I ełn za 36 wy za ch hodow piecz ob ok łącz y iewy aście nac az w ns twier ęści I p , ac oty ć ze cz cy. tawą cz ez tały w ględ łącz t. n cie m ny a . 592 cz ie ch za ęc oś w us or 8 doc za eń en ień tawy ar sad kw łu da ęści I owiąz fina ub os

7 za stawy ęści I ęści I lu szc –19 z 4 nik oz , ty aln us iesi w ć tu dwan oda –2 ek a a z

– cz uwz II u cz otn cz ko ob tu dwó jed 5 m za cz ty tej ołecz na at r. p ik n ęści I h za kr iż ac 21. 23 nto z za t. 2 bjaśn t. z o 15 . 164 łącz 6 ek kwo ak nie ac 13 n sp rawie też od i z ch 5 j ęści e cz o –13 owa yc – p h w ch 16 pr j pod ko świad 8 us kr ia m eń sp za 20 ach ączn na ni ych aście 9 m ln nie na ni zg 202 ład e, dze cz ę 4 t 7 wielo en yc poz n an dan n 12 us ny m gó rze ny 9 m ę na z zał tn ego um ro w ższy ujące an . w um r. umn sk lęd d t. 1 pk t. p cz lęd jest ęści I i I płatę m m ry ze m łu olu piecz odków um ol zk ty wo ór ą nie ar w ar dwan owi . U. nag eli lu lu lu kaz ez śr ra lic śc kol wy wzg m któ szc oże k kol wzg 2025 cz kol ro kt

W o U wy Jeż su łącz Ko – – Ko o o m stan Ko świad nied następ W wy ub 1998 r W ze U któ z W z W k Za (Dz czę Kwo zd na o¹ a . eń a ń 36 ik ek ik ce kaz stał nej t. kont 12 1 zn zn rą u . § ar piecz ład o t. e ot m zie 1 w ez eg ar liwio ąc ałąc ia ałąc isz wy ry t p ór as 17 ub ot sk r. w ied ia będ iesi kt dp któ t. owa w cz dn ie kwo a ch m ar ęści z stalan k ęści z Po 003 za aw nie m ą . w ny z w cz u t, n pr m stem niu cz m a 2 y, ow trzy io ych w nie us ry tej sad tej su tó sy m arc reślo stawy pon owa w licze a zo dze nej niż k o za m ok u a h 20 od rawn ro in y m o r. ch od e 20 dar 2 m

13 w y, tsz yc o ie op ag as awc

98 ni cji p łó st. ry nia, an wy ia ró

19 (p tu tu yn cz rac u , od tó ło um dn kalen ze a io wiln ty w p k kaz . lumn k za 18 es k ik gó o sty z g y, rac dn kol cy , t. kr , o y. ze ko in ro łu awa tawy p rn w eg nie li o ąc owied t wy ań za rac pr ar us wy wie w tawy aj szc ej on a kówi y p dze 3 za yp wo dzie po nich wed i w ko an ik us ują: su ów jeże dz k wiąz jąc ro y st. ne yn w aź od ch o, ze od p piecz zn bo ów own ag pis u cz rawie kaz wied gu ejm dek rac eg ojo pr o ną ez zo yn resu

13 sp po pis rac ob rze p 12 po ałąc a słu niczy Ko zn ok po ok ia wy ub i p a w p su t. dni w od ze zy ęc sp wy eń z 2 ar go ie dn o an pr ch ow raz ch p nie r. bliczo ze pr nik § dek za o cz ęści z d cy , ac w iesi z 98 , o 81 o ce pr ciąg pr m rlo cz za zą łącz y, Ko dni ró

19 ch ej c t. ujący u wiad za tawie ń owa zy stały re odpow tawy tej stawy ar rac 92 za sk ia ny ś wad ds oty ze I za m tr zo je us w as u w p t. y dn cz ty wan ro za ą cz po e szc su owiąz ar m ci zpoś so ied esu się ów ru dp a ry oś be an od n ro ęści I owa ob w kr nie a g fizy kwo an n lit. dek ln niężn k pis d i o i p yn ch cz któ o ie

18 ób kaz a t 2 m nie cy. ro o fin m jące cz o do owa ze ny m Ko owa ra a ia os a) e, pk płaca nt p od nalicz pr wy gu –27 ry 1 m ie z dn d ik tn bier rzy 2 tą łu ojo tó § m u p az ka iu z o po ujący p resie, szk wo ys z st. ok i 23 k 81 wszech ry ks nien or ni wo a od ien ej own ro y u sp t. ok niewy , owy k rz , o po tó wiwale y dn nik wiąz ac –21 w ode peł 7 łącz rac zd , p 12 ju ar k uje lę od zy do ek rac cjaln bo , pr t. ieza w , o o za ie 17 sto o/p ięd łącz , ar n eg y wszej to p och en i o ze tawie by , 231 K wzg eg m ów bejm d za stawy w owa ds ro u ki So am stawy nk ych –15, pr ch t. pier lop nek o ęści I on u awy a a icę u stawy ąc m po ho ny dając ar owiąc ur su cz po lity we. piecz sad d su st . 11 as u owa , ik m c pa i a to datek iecz ez żn ęści I –c u cz na sto nik yli za lit. m –9, ry dcz

27 po ró cz a i sto zy stan cz i Po en ub z kom oty own tó utek ołecz § 2 nt z

5– a ezp ą 8 lit. g t 2 m jący pr es po stał łą

, cz i r lit. ni d owi 30

2 cy na na . 2 am ry 2 lit. f ch 5 ac k sp o kr u ek i n ub –2 pk ik h ne t 2 tó dza ow ch na pr , o wsk o nia m I za

Pra w ki od kt 2 nik kt eń t. 2 owiąc 23 k ze z y ład a zg ową pk p ac wy y) own weg ar za ze wiwale ry nac liczk kó ład h st. ow pr um ze sk ytal ć ier 2 , o 2 p ło rac ko ek m istr 1 i u pr pr rac piecz w szc któ ęści I u er za od sk stan nac ac po rac p nia a lu by st. wy st. ch ód kol o p yn cz tę śr tę tę m pap kt 12 pr o p ez ze ro iar em u u źr w do cz nik , w 1 ko Min na t. z ko g ny od owa m lu 2 p 12 w e neg ub ch w ia ze tać 12 ar yn ia jące ci po szc i 3 kwo kwo kwo ko ia ie m ry wy h nia en win t. t. nio t. tó io oś ro łącz wy ych os s w cz gu m tó w ar ar płaco en ien ln wy rzo yc isz isz isz po p u wan red ywan ry dze e po w m win ln słu stem nie , k I za o on w do pu tó da ch 30 zą piecz wp wan wp . 12 owa oś tawę wp an a wy ku kaz zy k ób na ez a a a zu eg t. ne iązy zp zwo iez sy rlo ywan ds or so az m p niewy pr łącz os m ar owa do ę, nieza o , o ęści I zp ub an us ch zw be y ( – o kalen po nik nik nik yk ając li m eślo rlo m , a z a wy as as n r. as u wy lu kaz a nd : w ro k y zy d cz k h ro fin w ż ry u ni rac ac ż n ład jeś kr h ch ch 98 iu ko yc łącz łącz łącz ia ne tó ro p cz pr ac cz cz ka 29 ro wy ne o o za ry ny ciąg ze 19 awc w ów ek yka k ac za za pr za za en ek za za za en ki Fu sk lk ze y za od ia a za e w o tó wy wy nie pis ład tu reślo sad az w wn od , ty a e, k gr nie nie nie nie a m ny ład owiąc sk ołecz trąc io awc iężn or o należ wan nik ró niesi rze śr ok za to na ści lu sk u ęści I sp ęści I ęści I e m em nik a nik ywan p iężn h ien y, ia, tto dze dze ny dze dze wy od ko ależ y. ia stan cz cz cz . Po od wy no iar ia 8 an nia ówn yc nik ro ro ko ro dzier ro w n kaz ac raz p pis łącz ien rac ru łącz w

5, m 23 en 24 29 yr ln nt p , a bec y y, o –2 od dze p p b y e kaz owan nag nag nag paź nag datek ln u pr p I za i w gó łącz I za rac stalan ch wy ni nie nie 23 tacja ro od nie 1 rze ze nek tach za wy wy niewy nieo wy 13 wy do p nie wy ks u ny piecz m m n ag awy m p en ym zk II stawy ywan su as um ez datk pr wiwale su płaca ode tawy um ęści I yn szc ds – – – – – ęści I az cze olu olu olu rez kwo ść 2 u dcz ub cz do od o ek sto dek sz ołecz ds kol k k kol stały yteln w o w t. cz yk

Po w k sp po W na W W z zo Rep cz W 1) 2) 3) 4) 5) – Czę us w wp z wu dw W niewy W Ko Ro § 1 K e ie o, i,

. ając stan ę weg atk ści dz m zo od li u no d ze i su dar pr ób raz jeże z o po y, ra we os należ o zień kalen e ac zo ku

, o d a dni pr y dar ąc stawy re u pad dy o. ywan u nk awc zy g iesi –c u, weg zpoś su od kalen pr m kaz e dk ac zo o be sto (w wy pr ąc pa eg lit. a ie y dar e

2 ci iesi rzy uj pełn stan oś m . awc p jm pkt iesiące ln e w kalen i u od m e wy y. o a ują ac t 1 ąc zo ac lk ąc y obe płaca pełn pr ejm pk trzy aj pr ór dar ci i ty iesi ob 2 iż dz u dwa oś m

, kt st. n ze b nk stąp u niewy alen ln I nie u pr lu su ok k

12 ższy po nia wy zień ści i r ąc sto t. łu o ie we płaca ry no a i d ar zo iesi nie tó ąc ied dni w stąp m iewy za , k tatn ależ re dar . iesi wy n . os ne res n ci) wy li n m wy zpoś ze zwią wy zo iż ok atę kalen zo ni, a be dzień n jeże reślo d e (tr ro dar d z e ił rzo dar o; ok ch ąc en iło niu zu ąc da d iem alen nia us iesi jed stąp alen m weg iesi jący astąp alen k ien nd m k ny m e nie wy n k ąc rzo ln dze dza ąc in ro Fu m m ąc da gó ze ełn iesi w trzy łącz ry ry iesi ze pr p i w nag iż ą iesi I m 8 kó któ któ m n po m kalen szc od trzy II II stąp a wy y I wy śr ęc iż owiąc , w , w ąc że wy z ższy jący jący a, ze j n wy wy jący y

, łu iesi iesi e ce ac m m stan zo zo dza dza m nik ied dza pr ch ar o ajan n dar rze rze u owy ewię nd rze eg ok es wy op op nk rz o wy ni op sp kr naście ale alen p p ełn da rzo p su reg o ieć k k ąc ąc za da ąc tó ą za dwa m ąc ąc sto res p k o iesi iesi kalen , s iż zu iesi z, iesi iesi m m nia ok u alb n ro kalen m m m za ąc y m y h b ieć ieć ują tawy ieć tawy ac ieć lu m m iesi us m zwią us g awc ższy ąc m ), zu zu ejm należ zu m 3 od łu e zu ro ro ro ob . iesi niu ro ym st. lit. ac ąc ro y y d y u pr nied m y ści t 2 tawy m dzień dan ci iesi ch no 12 pk ty należ należ b esie us m ależ należ w 2 oś ny y y lu rt. 6 n w y ln kr ob w w y a st. iu w należ asu o st. trzy wy u os zo li cz w u iż zo ien zo rzo awc iem

12 płaca 12 n da dar da óch dn dar od jeże t. t. dar

, nien tru ac dział ar ższy dw alen alen zypa ar alen pr ze lęd w niewy łu alen za k k k k ci i rok pr ia iem ąc ąc y pr ied w w w ąc ąc oś ąc uwzg owa ien ież ac iesi iesi ln z nien esó ych iesi iesi m iesi m wn j i stąp res n kr m m m ch lęd o ró ok I m II III IV płaca z j ełn ry wy stając ch sunku pr ez ez ez ez ez pis yp któ uwzg zo

W poda W o datę sto z Prz dwó Prz po Prz Prz Prz niewy

2

Załącznik nr

2 ... r :

.... ), n że

86 nik 1 raz cz .............. o oz. iała łą t. p tn

Za r. ar is

a) 26 za at niu

20 ie ra ć i m tó

................................ z k oś ................................ zu w U. ro cią, sco w oś iej (Dz. ............................... ci ln

(m y oś awc ln płaca od wy ac płaca

................................ pr nie z

................................ ci u y: oś niewy h zk an ln

................................ kac nad ; zwią płaca un w stał ia war stawy i zo niewy w u en ch ie cz

11 jeśl się t. raz

Y P, ar uję wniczy w w świad r NI ajd ................................

ĄC co b ych

........ . zn lu płaty

IAJ pra ume icz

N ń r 10 wy

, n t. ze o

EŁ own ar

ÓR . szc ac w 1

WZÓR ne d ro pr

WZ ZUP ń stawy

U ch owa owa

................. ze u m sk ny ................................ 13

AZ szc io jo ch t.

................................ ro ............................ ko ry wn e ar nie tó

WYK spo k on ro nie z och ki, o płac od nieza o un zg r. wy

... 6 ły cy

................................ war w

00 ................................ by y:

2 iają ie oda

................................ an ................................ ca n ac a ełn ie nad lip ni sp pr kaz o

13 d d ie stał eg

: ia wy e o kaz am o i zo dn m

, ż eg ................................ z wy ny jeśl am m ego s cz ................................ ając tawy ny

................................ : a ład us stawio do t

EGON, go 2 i n iu sk świad tawio zed wa o en tu y R icze st. ds pr io ............................. ............................. ............................. ............................. u ”, uwag dzt ze m yjn z w niesi łatn 15 pr ac p m od od t. stawą w jewó fik jęty w

: ................................ nku „u stawy es p wo ty jęte u ku u iej dr en hu u m i a łek an ac dalej eśn id stawie ar by bo er er r od .......... so so wa wa b nej wcz arsza m t. o o

Naz ................................ ................................ ................................ ................................ M Nu naz num Na p zwa us 1) 2) e, ka * ta sk zn ni ie / ik sp 16 ny ........... zn żo ............... a , zło za e t - .................... i II iaru ek wo um stał ęśc kwo n dsta ład ołec kol zo w cz awcy ne ................................ zu n od za ta s- a ) . ................................ ch czeń ana ac iu ka z io m um 13 i* ad dus do płaty 14 pr dn kwo wn (su 5– ec wy kow wy kol ci ................................ w oś e wniczy icz ln gi/trz an co III 13 ru wn ład

/d co płaca ra wa na iąc sk ń pra ięż II 12 ły pra ies wszy ze ia p iewy . od m by ................................ en pien n ier e szc I * z cz 11 ym p ro sz ąc rze zień ................................ iając ro raz p ch d iaj z e po o- § 1 II 10 ch ełn ny on rze ...... od¹ ksu iąc pełn up jo oj nie iała p ................. zk 36 de acy ies jący zu uz ko ok wa pr m I u y sp ods art. Ko 9 dza istn spo za z za 2 ze em kaz

............

Nie t pr ra ............... n- kaz tó wy nieza len p po y wy k cy rlo w iej, oczy 8 * y, ją wiwa yp kow m eśn za u resó ek w ty ................................ ok dawc ................................ ełnia wcz z war niu aco a III 7 ch /cz pr iała zy w d uzup im ................................ eni cią istn / az iczy . awc iąc ec iu oś ................................ za yk II 6 y* iu gr od wn ies own /trz dn ln ra

W m an dn i d ró ac w tó ............

I. yna ład gim w k w wy pr ny płaca

I 5 ń ru y, ść żo ne ................................ ł sk /d ze żo z by m zło awc

Czę niewy ia szc ie z rze od zło wa en ro stał u p ac na / n wszy cz 4 ch zo zk pr dsta aw acy ier stały pr iad pr ny y po p zo cią św ......... zwią y ............. ojo jest oś ................................ iając w ln ok y kaz ia y sp pełn go an an wy iając zu e płaca one res szk 3 ieza u ład ni ad ie n rcz . pełn sk ne aw az kaz io niewy zam zu yk zb z rzeb u wy jest upr w i ie u ot y kaz dn kaz dn zk iep ane ................................ ................................

D ................................ o, * rcz wy ze wy ze z śl n niu niu io pr pr zwią ze re en Sk wisk zem Zb w d Ten Po w d W pr az Po T

, n a ra 1. 2. 3. 4. 5. 6. ko n z jew 3 ...................... oś ) ne ................................ po m ................................ (c ny b le mo 4 , y nia m ra n. y, h tawę tó cze zy óź rac yc y. awcy ąc ds ych k żs p aj p od ie, z t po ow awc ba, I są łu r. zy atę 7, edz wan pr od ia ac świad ntu wo od so ób eń d ied dac rz eń 98 so o pr k owią w aw t ien ęści I cz ch ym . 27 19 an rac ci kó cz tej pop od in p ym ór piecz ia tan ób z kwo stąp oś resie n po poz o w jący ln kt go ez dn ) s , f pad ę iem u do os świad z e kwiwale r. ni iając ok o ru 16 hor m wy ni dza ąc e 5 ub c ie ch łu g 3 tawy wy i su owa ze nie w ie ajątk ny płaca wied łu y z pełn zień dk es iesi tu 202 edni 18 us pr od iło z po oz. tu is

2) m d m ty śr 3 po . ia p ty rac r d uzu rzą y z po od stem odni płaco niewy , zg dn r. kt z p wp y ia U ą n rzą jące po ter sy z p zy 22 zie w ęc ia nastąp bez 25 za . wy cz en Dz. on o 2 we pr nik y ka dza ba ie tawy y k ej 20 a go ien cz tal r. st. nie iesi us ac iż y ( ko w cz ac ze ne n ro z u m ąc wy m 5 pr n us 98 ad łą pr pr łu cjaln kó uj w ): licz stąp m rac za 19 U. 12 lu za tu u ne yp

( w po st. świad a t. ko aw ołecz ty wy u nk s p raz w pad h dó e iem ta ar sp z naście ższy o ki So (Dz. ie w c ujęta ąc ie 12 su . nik spr nik łu dek y, ołecz w wy rzę ia t. wo lity en 6, u nia dac sto k ień sp we łu 1

. iesi oś en dwa ied Ko oba ze o ar ie rac dzier to tu staje m uk iż – ia owa ny ich p że p aź i Po en ty wniczy os zo ie n a, r. jaśn en piecz m tawy z szc iem p m co y piecz stan 4 cy i r ez z lu dzk us ro m resie n nek ob ch inna pis u nik 13 e m ujące 97 su 1 Pra ub ko

8 statn bez m nien dy ok piecz ry ny b ższy wy 1 ia a a z ń pra jewó t. dawc o (za u ry sto tó lu lęd , g w o kt 1 ez ytaln y łu dn k i n tę ze ar ek któ b p ub istr er or wo aco trzy an . następ zg zu wca z , o dk ołecz at z ied lu reg er stał w a szc –6 i pr iż e us u em ne ła kwo uw y n Min sp ro ocy 3 ci n ąc nd któ cz sk z wid łam owiąz nie z m ek ia iu s m t. stawy j owa stawy oś er ob od resie n i Fu awc , z 26 ry nia en en pi ch po ar u iesi m ład ołecz wą

, lik ln ższy ia i u w y um zg ok m w od wy któ ny k w 11 aje , pełn m sk dze sp nto rz dłu n t. y kó ac ta dn am 21 jo dy ch w ry u zą piecz ia piecz p płaca ie ar wst ter wy pr us z , w tó e ko od iar pis or ez en oce yn ny wać tawy iło a ci 2 k bez ni 5 po cz śr wy m ze pr

, s es n so w o ub u spo jący us iż oś pr ozp um kr łu nik ze st. tawy zo a pę reślo niewy 5 n ln wy i r piecz o dca o sto lub tu e u us ar z n ia t. nastąp nia, ez sto r. ziała ok ty m łącz 14 1 nd am ek kol nieza rzą za 10 us y nie ę d ym za ajan § dze ub 02

, d ien ń t. 2 ac płaca t. tawę , w ró rej ższy 1 od pis ład a 20 go , za ar 1 II ok ar kale ro ds oś tó pr sk n awc a 14 ce ca stąp dze o. ci sp 17 k zg rze niając k rt. u dłu nag po u od ik ją stawy sp ro eg a niewy em t. re p ek ny eł z nk ie ęś za ro ą rn aw y wy ni ar tó z iar

3 u rcz y, ia wy ład rac od nag up owa w su cz za az m um ac iem są nie w o k p ełnia awc niu io m ien sk dzie st. uz sto 34 go eg owiąc 8, or kol rac d wy zb pr ien resie n – lęd – wy ty aź u od ie 0 5 .) z p po łu u ych ia owań tąp owa zn ującą p ).

15 ac dn nie ok 3 jące stan h ę uzup y tu ys ęc jest t. kaz ór en lę za w od m . zm tawy kwo 30 ot pr ty kaz ny w uwzg gu tę . 26 zu y ar ac cz b zk m nac ds z ci wy m łu iesi źn is ia kw pr o kt lu . z ry m owiąz ka w (z uwzg zwią ds atę ys m po dn oś u w I wy y tó kwo lu pó ob iając ki, z olu o d raz rz o z wp . poz isz ln em y świad ro k z ia ż z wy nk j i tawy k że ch o p is ko a owa un a eg 9, 6 r wp su ęści I dy awc us az , o w do pełn kaz y”, nik j te m płaca należ od 6 or tak wp a tawą a cz war . pełn , g jący tawy wy . 19 stalan ni 202 m sto awn a a a ciętn a us e 20 uzu wy e zu ac st. za rac ik u łącz z ry to w pr wy us ko z ni ewy em , a ąc us pr u nik 6 p rze nik zn ględ az az tó ym a nik a yn poz za śnieni ni ni y) raw, zed m p sad ie k iaj nd ci 12 r. or um yk rcz ow pr st. cz se ty łącz ałąc wz kę za taw łącz nik oś łącz dp za dn bja w , o io awc ełn Fu rt. u 26 U 44 kol ds ln o po po za ch ęści I go

O ądk za a za 12 dek 20 zb od sp łącz w ch y kwo . z w ym słan zwią rz po wy cz cy. . 16 ac y ęc t. ć ęści z z wy a ze ro za kó iem ny p ek w ch dztwa po ob na płaca ar „Ko za ęści I cz ło 19 ając pr z pr a ęści I od ęści I U. – nik bjęta os ien iesi rlo ac gó ład oda wy poz u ci in cz cz tej ład o śr cz płaca m iem u r. 21. jewó wą zk oś y, ęści I dn dalej kr Dz. ze sk ac do łącz io liczb się w ze niewy 13 za 15 w ( 25 i sk ln cz lę ch ch 16 pr dn / rac h e – o rze h wo za wo ia nien nej ch szc 20 20 zwią a nia p yc 8 9 iewy aście p nie yc ty na tem ę eg za n łek właści rze n ajan ien ny n lęd m ny u z w płaca nik an uwzg an um io za ż nek łu zwa oże ób ęści I a up ględ m ok m iężn olu rawie iar odków U. um rs eli su kaz lu stąp z z lu tu dwan .), m kaz m śr or dm sk ła łącz sp k ołecz sp kol cz kol ty uwzg ch

Po Ma W Jeż by niewy za Uwz Sto wy Ko za wy ora Ko z niż z pien zm nie W wy sp w wy W ze i (Dz. W z a o, ci ści , n . eg o oś ki zę ęści I ej ek kaz 61) stał nej oże h eg h j h ka 12 ąc otn ład j c niu u m cz te ład ni 16 t. tac iaj yc nic te m kr ób 5 nie ar liwio do j 28 an i sk 0 cjaln 0 i nie ą – łącz isz wy ry as ren ełn lęd r. a d os ch ot sk dp w ied up 23 kaz nie 1 za 57 któ ąc h i wielo o owied nie 2 ki So w z. ch cz staw n m ny Po aw ac uz wy wzg k 003 o za m cz dp m . w ny iesi ur u od ym u lity p pr niej olu o niu ęści I a 2 y, p olu we olu po ych r. w nie us kaz o ow fizy do k , cz arc eryt k bo w k i Po 25 zo reślo es m eg wied a w y dze nej m wy z ro h ób z we. licze 20 m ok kr ąc h w cy to rawn 20 ro in e po eń chod os od dar o ho zo 13 z w y, o nia od do nyc d wad yc Pra en o nie op ag as za będ i c ia łó r. że trąc u za o ro an dar a i r m U. yn rac a yć (p kalen tu cz

98 e lu wiln dn p nia zło ni po we dp istr io k ty w ę yka kaz ko z za

19 ze ocz datk to owy aln dn o. (Dz. g y, cze ń i o kalen cy ro kr m w od yt w łu nie awa ia od po a t wy k Min eg ań rac su o ren ot er wie ów za pr dn dzie gr rze ier ej on tawy p a. ą e, och wo ro ik dze świad ru a p r. kw nia em po an us wed su ik d ob wiąz ro ów n yna 1 k ny jący ch ta g od p dze ia od go w oże zn 99 ytaln od da kaz piecz bo ów own dek ag pis

17 owiąc o a, gu o m 1 o zą en ną ez zo yn er datek na pis rac rze kwo ia eg ałąc nik ni or wy a słu niczy Ko stan ca dni ub i ze p ują: w p ujące nie em po eń 2 na dn zn ie a we zp piecz z an rzy ow tą lip ia bliczo pr § raz ch z ia łącz to ro cz ze ych ejm ęc ęści z ow i n wied ez , p ac o en wo 26 en za en , o pr ąc ob 81 łącz owiąz cz po ów ub ciąg pr y, iesi cz ia ch cz a t. ujący m tawy i k odp i r a ej za tawie ń ob m tej liczk od świad tawy ik ar rac ry us 0 dn piecz h e pis n ny ds ze

), no 0 ęści I je ty as oty us zn w p

2 z ez za ze ek cz wan któ świad cz po e szc su owiąz ny cz pr so ied z jed ub lonyc jak się ytaln ład a m z kwo od n ro ałąc owa ob tawie i 425 ć ota nie 2 a ta 20 a er fizy an n lit. dek m lu stawy ra sk d i p yn I z nie ds oś n tak ób ch m kw us em o u o fin t 2 nie

. 26 ko i u ek nie m jące cz ny m Ko od po otn olu ch os a) e, pk to z m nalicz ia iar zy ry 1 a k am go, we, d ik tn gu 2 ęści I poz kr , ład lu en ny m ojo §

, zg n tą bo ka o łu pr cz tó r. e) w ujący pis ko ni wo ys z st. ok k 81 wszech zn wo t sk zone ro wy own tału ze w ro rz y u sp 21 , o t. tawy 26 wielo ych k ec ho piecz ołecz owy ac po ęc pr wo . zd wiąz ac 12 ju ar 6 us an zy ej łącz ez od pr , p 7–

20 z k zpi i c zu sp tawy bo , pr t. ieza w

1 kwar owi iesi az an za b ie i 1 sto z ięd us ub eń ds , ar n o m niu we a och en i o ze tawie st. az yk m nie lu ów stan . ube to kaz nd n po d o stawy w owa ds u ieg od am stawy nk ych –15 pr or t w ęści I ia eg tawy u a

14 dn ia dwu icę licze ów Fu ek piecz u ąc m po tału zg ren , wy piecz sad d su stawy . 11 en ie wo cz ez on us owa , ik m t. ze żn od e, ład datek ez –c u cz na k się odk aty ki z cz za a g lit. m –9, ry ar pr . 1749 cz ró o ln 27 sk ub stalan po i sto om kwar a śr pł – ub z m oty own tó od ą p od ie u a t 2 jący owi po owan o u pie lit. lit. am nik d k iem poz m ze yta śr 25 na na . ry 2 lit. f ch 5 ac z ia wy iar i n ez 2 pk ch ik od ieg ty h er e h sad t 2 tó dza ow na pr , o r. świad en blicz stem ki od kt 2 nik kt ien owiąc do m ub k ze z nia dn o w em an za zg ową pk wy y) own iar szk nac liczk ład st. ow pr 2 p rac um ze dn 025 trąc ch anyc sy w ć ier i p 2 , o ło lę m od ze .), ia nej kaz m wy ch u p rac dze 2 stan o za kó sk ac po pr rac

, pr po ny en lu by t 1 st. wy st. ód kol p ro wy a tę r. wy tę tę pap 12 pr o ch o p

. z z cz . zm sow dzo rze od u u źr w po ko ło na pk t. z ko g ny od uwzg zn is an p stawę 98 e nag U eli z źn w śr tać 2 12 ar 12 w neg ia jące z ęc kwo piecz 19 gó kwo kwo ia yn z. wp fizy fin h od win t. nio t. tó io j wy Jeż z pó twier a z ze z os st. w cz gu i (D nia a , ez stały p ze ar ar płaco en ien o . iesi is ób z a yc is is po p u wan red ywan h , ub za w po w m win ln słu m dze os ik zo nik ych o on oś pełn eg nik wp 92 a ty ych szc wp wp 12 owa yc zn a wy ku kaz zy zn ro a d n a a eg t. ne iązy zp zwo stawy trzy 5 nto ywan wan m p niewy nieza pr wy zn łącz o z. dzier ar owa do ę, ęc b ek kwo ko ch zw be y ( – a ec 2 u nag nik ałąc owiąc rawie nik so nik ając li m w eślo rlo m , a z a wy as lu za z o kaz aź : ro k y oł owy po z ład sp an ż kr ry u ni rac ac nik iesi st. - wy e, p ład jeś h ch ch łącz r. łącz łącz ka ne tó ro p cz pr ac m Sp u o od sk tn reg wy stan 13 fin o o za ry ny ciąg ze wu t w sk k ac za za pr łącz o ń ęści I za 26 ek za za lk ze y za tó od ia

15 d eg ęści I ty któ ia r. wy o wy eg och wo ne tu reślo sad w ze t. zn cz 20 a , ty a e, raz k ależ gr nie nie za d cz ro ład kwo dn 98 io awc iężn to wan ec ar z ok za o o n na ści ęc 28 ęści I sk d z 19 ęści I ęści I m nik a rawa – 27 Kwo t, n em iężn h y, ia, dze dze ny ciętn zpi w cz – ołecz ien tto no ęści I dp iesi U. a. ie zd io ia cz cz od nia ówn yc ro ro ze datek nia sp pis ru nik ko be o ik yli o p łącz yr ien rac m 29 en tawy 23 24 ln nt p b , a wy bec cz pr owa ch 23 po zn dm ud ia od dze p p owan nag nag ć U p. o (Dz. ch 25 cz us gó łącz

20 po stalan gr en p I za ro i w zu m (n eg na nie a. na na a, nie nie tacja od za wy wy niewy nieo za ch u 8 ag awy ze nek tach nę m ia m ałąc piecz ów m m en ym zk stawy ac um nik kę ny cji as nik datk pr su II um ez ęści I yn szc wiwale u – – m kr ndus ry ciętn olu tu pis ia 1 olu piecz olu ds kwo cz rez do od o ek sto ść lu kol k łącz ub dcz łącz k ez k cz ze Fu któ talen ze kol ęści z sty ze dn yteln w o w t. 2

Ko pr z o us pr W W za Zalicz fizy w cz na in Po za pr z W ub W Rep cz W 1) 2) 3) 4) 5) – Czę us w wp

36 t.

1 ę

§ ar e. m zie 1 w ąc

17 i su ia będ iesi t. owa dn m ar we nie m a z w zo m ąc ow trzy ry dar iż owa tó iesi stawy pon n k m u a m o o kalen

2 m e tszy eg st. awc ry nia, ró ąc u , od tó ze k pełn iesi

18 ac es k t. pr , o y. m . tawy kr ują e ar li o wy owied ści. us jąc wy

3 za yp ejm no i w jeże ko pełn zo dza w ob y st. , ne yn o dar u cz rze należ dwa rac eg ojo nie op resu e p 12 po b alen zn ok p ok ści su t. lu k ar ęc sp wy go no ąc p nie ywan we dek w za o iesi ce rlo ni ależ kaz zo iesi m

Ko u ed ró owa zy stały li n dar m

92 za śr sk wy m tr zo ci) t. y po za ar m ci jeże ący ze esu kalen ry oś bez nie o; uj e w kr (tr ln niężn k któ y. o jm ąc en ie o do ro owa weg owa rac iesi jed płaca nt p od zo obe m p ie za m m m su szk dar e nie resie, raz ry nien wy ok niewy o od ełn tó dek wiwale y, zo łącz peł kalen p 7 k w ą ek uje a dar o do rac

, o 1 Ko trzy eg y wszej to p ąc by , ejm iż

23 p owiąc ro ch t. pier lo nek ob iesi kalen j n dając ar owiąc ur su a m u ho ny as ce stan c i a o ąc pa sto nik ch

2 dcz zy § stan nt z cz neg iesi ewię utek ołecz łą wy pr es po stał eł ni

30 m sp o kr u wsk I za m rzo eń t. 2 o nia m ieć y res p ny da weg ar za ze wiwale ry m ok da zu rac ko w ek ęści I piecz nia szc któ p a w ro kalen ez yn cz ują do ze ro y h cz owa nik , w 1 ub ch ejm asu ac ci po szc wy i 3 ie m ry cz ąc oś ro łącz ob należ m tó ln wy rzo e ry nie , k I za ści iesi do stem pu tó da ch 30 dział ąc ób no m sy k na iez rlo łącz os rze iesi o , o ęści I m p ych o kalen m as n r. as u wy lu należ zy d cz k ież bn

98 ż li cz cz iu 29 ro ko trzy so awc ka w wn o za 19 za en iż a za e jeże ró wn wy nie j n ch nie nie a m ny a, nik ró niesi lu ąc dwó nik od ywan ższy dze dze wy ko ależ y. n iesi , poda łu w ro dzier ro w kaz ac łącz w y, m go w y ied nag paź nag y datek ln rac u pr we esó

I za wę wy 13 wy do p ks es n nie wy zo kr ywan su naz kr o płaca ze ode dar o

– – – ęści I az z ch cz dek szc ez yk pis z wu dw W niewy W Ko Ro § 1 K W kalen Prz dwó

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3 WZÓRWZÓR

WNIOSEK o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

1. Zapoznaj się z objaśnieniami do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

3. Pola „Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość” dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru

PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia:

3. Numer PESEL: 4. Obywatelstwo:

5. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość*:

ADRES ZAMIESZKANIA

1. Gmina/dzielnica: 2. Kod pocztowy:

3. Miejscowość: 4. Ulica, numer domu, numer mieszkania:

5. Adres do korespondencji:

6. Numer telefonu*: 7. Adres poczty elektronicznej (e-mail)**:

DANE ZMARŁEGO PRACOWNIKA LUB ZMARŁEGO BYŁEGO PRACOWNIKA

1. Imię i nazwisko: 2. Numer PESEL:

3. Data śmierci: 4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość*:

Marszałek województwa …………………………............................................................................................................... za pośrednictwem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ………………………………………………………………….. Wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu na podstawie:

– art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2026 r. poz. 186), zwanej dalej „ustawą” (dotyczy roszczeń pracowników zatrudnionych u przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)*,

– art. 17 ust. 2 ustawy (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)* w wysokości ................................................. zł (słownie: …………………………………………………………………) na następujący numer rachunku płatniczego*: przekazem pocztowym na adres*:

……………………………………………………………………………………………………...…………………………… 1. Nazwa i adres pracodawcy:

……………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Numer NIP/REGON/KRS: ……………………………………………………………………………………………… 3. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: ………………………………………………………………. 4. Podstawa prawna świadczenia pracy .............................................. i data jej zakończenia ………………………… 5. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych⁴):

1) za I miesiąc ……………………………………………. w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od …………….. do ……..………… za II miesiąc ……………………………………………w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od …………….. do ………………. za III miesiąc ………………………………………… w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby …………………. zł w okresie od …………………. do ……..……...… za IV miesiąc …………………………………………w łącznej kwocie ……………………………………….. zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od ………….……… do ……………….

2) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2025 r. poz. 570, z późn. zm.): jednomiesięcznej ...................................................................... w kwocie …………………………………………… zł dwumiesięcznej ........................................................................ w kwocie …………………………………………… zł trzymiesięcznej ......................................................................... w kwocie …………………………………………… zł

3) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 r. poz. 277, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”: jednomiesięcznego ................................................................... w kwocie …………………………………………… zł dwumiesięcznego ..................................................................... w kwocie …………………………………………… zł

4) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający: w kwocie ……………………………… zł. Liczba dni, za które wypłacono ten ekwiwalent pieniężny: ……… 6. Oświadczam, że w roku, w którym są wypłacane świadczenia, osiągnąłem (osiągnęłam) kwotę / nie osiągnąłem (nie osiągnęłam) kwoty* ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2026 r. poz. 199, z późn. zm.).

7. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są / nie są* dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.

8. Oświadczam, że do dnia złożenia tego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9. Oświadczam, że mam orzeczenie / nie mam orzeczenia* o niepełnosprawności w stopniu znacznym/ umiarkowanym/lekkim*.

10. Oświadczam, że mam ustalone prawo / nie mam ustalonego prawa* do emerytury/renty*.

11. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: ……………………………………… 12. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego:

……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 13. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, zwłaszcza mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

14. Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń:

1)

……………………………………………………………………………………………………………………………

2)

……………………………………………………………………………………………………………………………

3)

……………………………………………………………………………………………………………………………

4)

…………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ....................................................... ............................................ …………………………………………. * Podkreśl właściwe lub wypełnij.

Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, czyli pracownik lub były pracownik albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika.

Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, działający przy pomocy wojewódzkich urzędów pracy. Podaj kwotę brutto.

W ust. 5 – gdy składasz wniosek o wypłatę świadczeń za okresy zarówno poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy – uwzględnij przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, które mają być zaspokojone ze środków Funduszu, oraz przepisy art. 12 ust. 3 i ust. 6 ustawy dotyczące okresów przed dniem niewypłacalności pracodawcy i po tym dniu. Podaj kwoty główne brutto (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

W pkt 1 wpisz nazwę miesiąca i rok. Podaj łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:

a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli wiąże się to z obowiązkiem ubezpieczenia społecznego,

b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podaj również w pozycji „w tym”),

e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy

– w przypadku gdy roszczenia pracownicze z tytułów wymienionych w lit. a–e są niezaspokojone:

• za okres trzech miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo

• za okres trzech miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, albo

• w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w sytuacji oddalenia przez sąd wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy z przyczyn, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.

W pkt 2 podaj kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tej dacie.

W pkt 3 podaj kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tej dacie.

W pkt 4 podaj kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tym dniu. Podaj również liczbę dni, za które wypłacono ten ekwiwalent pieniężny.

Wypełnia marszałek województwa.

1. Kwoty świadczeń z Funduszu obliczone na podstawie kwot wskazanych w ust. 5 pkt 1 i 2 wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej zgodnie z art. 14 ust. 1–3 ustawy:

1) I miesiąc ………………………………………….… roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. II miesiąc …………………………………………… roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. III miesiąc ………………………………………….. roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. IV miesiąc ………………………………………….. roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do ……………..

2) odprawa pieniężna, o której mowa w ust. 5 pkt 2 wniosku: jednomiesięczna ........................................................... w kwocie ………………………….………….. zł dwumiesięczna ............................................................. w kwocie ……………………………………... zł trzymiesięczna ............................................................. w kwocie ……………………………………... zł

3) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia: …………………………………………………….……zł jednomiesięczne .......................................................... w kwocie ……………………………………... zł dwumiesięczne ............................................................ w kwocie ……………………………………... zł

4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy: ………………………………………………………….…... zł 2. Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (1 + 2 + 3 + 4): ……………………………………………………..…... zł 3. Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej – Pana/Pani: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. Łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z Funduszu: ………………………………………………………... zł (słownie złotych: ………………………………………………………………………………..………………………….) Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy: ……………………………......…… zł (słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………....) na łączną kwotę …………………… zł (słownie złotych: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………) z tytułu niewypłacalności pracodawcy : ………………………………………………….……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………, która wystąpiła w dniu ……………………. na podstawie przesłanki, o której mowa w art. …… ust. …… ustawy. 4. Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy :

1) składki na ubezpieczenia społeczne:

a) podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

– w przypadku gdy nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ………..………. zł

– w przypadku gdy przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ……………………. zł

b) podstawa wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: ……………………………..….… zł

– kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: …………………………….…..…... zł

– z tego:

• ze środków pracownika – …………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł składka emerytalna – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł składka rentowa – …………………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł składka chorobowa – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł • ze środków pracodawcy – ……………………………. %, w kwocie: …………………………... zł składka emerytalna – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł składka rentowa – ……………………………….……. %, w kwocie: ………………………..… zł składka wypadkowa – ……………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł

2) składka na ubezpieczenie zdrowotne – ………………………... %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki: ……………………………………………………..… zł

b) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: ………………………………………… zł

3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych – ………… %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku: ………………………………………..…………….. zł

b) kwota naliczonego podatku: ……………………………………………………………………...……. zł

– w tym:

• wynagrodzenie płatnika (…..….. %) – kwota: ………………………………………………... zł • kwota do przekazania do urzędu skarbowego: ………………………………………………… zł Urząd Skarbowy w: ……………………………………………………………………………..……………… 5. Potrącenia z tytułu alimentów w kwocie: ………………………………………………………………….… zł

1) organ egzekucyjny: …………………………………………………………………………………...………

2) wierzyciel alimentacyjny: …………………………………………………………………………………….

3) tytuł wykonawczy wraz z sygnaturą sprawy: ………………………………………………………………… 6. Kwota netto świadczeń do wypłaty: …………………………………………………………...…………… zł 7. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

Kwotę netto świadczeń do wypłaty przekazano wnioskodawcy w dniu: ………………………………...………

1) przelewem na rachunek płatniczy numer: ………………………………………………………..…...……… w banku/SKOK ………………………………………………………………………………...………...…

2) przekazem pocztowym na adres: …………………………………………………………………………….. potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ……………………………………………………....

3) składki na ubezpieczenia społeczne odprowadzono w dniu: …………………………………………….…… na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w …………………………………………………...

4) składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzono w dniu: ………………………………………………… na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w …………………………………………………...

5) zaliczkę na podatek dochodowy odprowadzono w dniu: …………………………………………………….. na konto Urzędu Skarbowego w ……………………………………………………………………………... ............................................................... ..............................................................................

Objaśnienia do części wniosku, którą wypełnia marszałek województwa

Nazwa i adres pracodawcy.

Wypełnia marszałek województwa z zastosowaniem odpowiednio art. 14 ustawy, a także:

– przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2026 r. poz. 884 i 1102), czyli z uwzględnieniem składki na ubezpieczenia społeczne tych osób – tylko w przypadku gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

– przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które stanowią podstawę wymiaru składek zgodnie z przepisami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 316).

Jeżeli kwoty świadczeń będą osobom uprawnionym wypłacone po śmierci pracownika, to kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1644 oraz z 2026 r. poz. 26).

Nazwa banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej.