§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: wz. K. Kęcka

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2026 r. (Dz. U. poz. …)

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 WZÓR

WZÓR

.........................................................................

Rodzaj badania profilaktycznego: wstępne/okresowe/kontrolne*)

ORZECZENIE LEKARSKIE NR ...../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia ................................................

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2 i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 r. poz. 277, z późn. zm.), orzeka się, że:

Pan(i) ..................................................................................................................................................................... , nr PESEL**) .......................................................................................................................................................... , zamieszkały(-ła) w ................................................................................................................................................ , zatrudniony(-na)/przyjmowany(-na)*) do pracy w ................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska*) ........................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ■ wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym stanowisku (symbol 21)*)

■ wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym stanowisku (symbol 22)*)

■ wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem ..................................................................................................... (symbol 23)*).

Data następnego badania okresowego:

.............................................................................................................................................................................

Zalecenia lekarza dla pracodawcy wynikające z warunków pracy dotyczące zapewnienia pracownikowi okularów lub szkieł kontaktowych korygujących wzrok zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 237¹⁵

§ 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – TAK/NIE*)

......................................................... ................................................................................... Pouczenie:

1. ****) Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem podstawowej jednostki służby medycyny pracy, w której orzeczenie zostało wydane, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;

2) instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;

3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;

4) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;

5) podmiot leczniczy utworzony i nadzorowany przez Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Szefa Agencji Wywiadu i Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego, jeżeli odwołanie dotyczy funkcjonariusza tych służb.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR

..........................................................................

Rodzaj badania profilaktycznego: okresowe/kontrolne*)

ORZECZENIE LEKARSKIE NR ...../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia ................................................

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 55

§ 1, art. 201 § 2, art. 230 § 1 i art. 231 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 r. poz. 277, z późn. zm.), orzeka się, że:

Pan(i) .............................................................................................................................................................., nr PESEL**) .................................................................................................................................................... , zamieszkały(-ła) w ......................................................................................................................................... , zatrudniony(-na)*) do pracy w .......................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... na stanowisku/stanowiskach*) ........................................................................................................................ stał(a) się niezdolny(-na) do wykonywania dotychczasowej pracy, ze względu na:

■ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (symbol 31)*),

■ zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego (symbol 33)*),

■ podejrzenie powstania choroby zawodowej (symbol 34)*),

■ wypadek przy pracy lub chorobę zawodową (symbol 35)*).

W związku z powyższym jest konieczne przeniesienie do pracy na innym stanowisku na okres

.......................................................................................................................................................................... Zalecenia lekarza dla pracodawcy, jeżeli dotyczą:

1) dostosowania określonego stanowiska pracy w celu zmniejszania ryzyka zawodowego

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

2) zagrożeń dla zdrowia pracownika, występujących na określonym stanowisku pracy

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

......................................................... .................................................................................................. Pouczenie:

1. ****) Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem podstawowej jednostki służby medycyny pracy, w której orzeczenie zostało wydane, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;

2) instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;

3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez

Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;

4) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;

5) podmiot leczniczy utworzony i nadzorowany przez Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

Szefa Agencji Wywiadu i Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego, jeżeli odwołanie dotyczy funkcjonariusza tych służb.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.