§ 3

1. Wniosek o środki na założenie spółdzielni socjalnej zawiera:

1) dane dotyczące odpowiednio bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS albo poszukującego pracy:

a) imię (imiona) i nazwisko,

b) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

c) adres zamieszkania oraz adres do doręczeń,

d) adres poczty elektronicznej i numer telefonu, o ile posiada;

2) przewidywany adres spółdzielni socjalnej;

3) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);

4) opis planowanej działalności gospodarczej, którą ma wykonywać zakładana spółdzielnia socjalna, w tym informacje o niezbędnych uprawnieniach, pozwoleniach, licencjach lub koncesjach;

5) szacowane przychody i koszty w pierwszym roku prowadzenia działalności gospodarczej (miesięcznie) wraz z uzasadnieniem przyjętych założeń;

6) szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, materiałów reklamowych, wartości niematerialnych lub prawnych, na pozyskanie lub dostosowanie lokalu do planowanej działalności, na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności;

7) kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną wraz ze źródłami ich finansowania;

8) kwotę wnioskowanych środków;

9) informację o proponowanej formie lub o proponowanych formach zabezpieczenia umowy;

10) podpis wnioskodawcy.

2. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej bezrobotny lub poszukujący pracy dołączają aktualne na dzień złożenia wniosku oświadczenia o:

1) nieskazaniu prawomocnym wyrokiem w okresie ostatnich 2 lat za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, 1818 i 1872), za przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2025 r. poz. 633 oraz z 2026 r. poz. 347 i 421) lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego;

2) niewykonywaniu w okresie ostatnich 12 miesięcy działalności gospodarczej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej;

3) niewykonywaniu za granicą działalności gospodarczej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej;

4) nieskorzystaniu z bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej;

5) nieskorzystaniu z umorzenia pożyczki, o którym mowa w art. 187 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia, zwanej dalej „ustawą”;

6) nieprzerwaniu z własnej winy w okresie ostatnich 12 miesięcy realizacji formy pomocy określonej w ustawie;

7) niepełnieniu w okresie ostatnich 6 miesięcy funkcji członka zarządu spółdzielni socjalnej;

8) niezłożeniu do innego starosty wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej lub wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej; za niezłożenie wniosku uznaje się również przypadek, gdy wniosek w powyższym zakresie został złożony i rozpoznany, a umowa nie została ani nie zostanie zawarta.

3. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej poszukujący pracy, o którym mowa w art. 147 ust. 1 pkt 3 ustawy, dołącza oświadczenia, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 4–8, oraz oświadczenie o niewykonywaniu działalności gospodarczej i niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej.

4. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej absolwent CIS lub absolwent KIS dołączają oświadczenia, o których mowa w ust. 2 pkt 1–5 oraz 7 i 8.

5. Do wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej wnioskodawca dołącza pisemne oświadczenia założycieli spółdzielni socjalnej, o których mowa w art. 162 ust. 5 ustawy.

6. Jeżeli bezrobotni, absolwenci CIS, absolwenci KIS lub poszukujący pracy, którzy zamierzają założyć spółdzielnię socjalną, składają wspólny wniosek o środki na założenie spółdzielni socjalnej, wniosek ten zawiera informacje, o których mowa w ust. 1, oraz odpowiednio oświadczenia, o których mowa:

1) w ust. 2 i 5 – dołączane przez bezrobotnego lub poszukującego pracy;

2) w ust. 3 i 5 – dołączane przez poszukującego pracy, o którym mowa w art. 147 ust. 1 pkt 3 ustawy;

3) w ust. 4 i 5 – dołączane przez absolwenta CIS lub absolwenta KIS.