§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 4 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej (Dz. U. poz. 1859), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Załącznik do rozporządzenia Ministra i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. (Dz. U. poz. 489)Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2026 r. (Dz. U. poz. …)

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ

........................................................................... / / Przed wypełnieniem wniosku proszę wnioskodawca występuje zapoznać się z pouczeniem na stronach 23 i 24

Prior to filling the application in, please read the Photo of the applicant on behalf of whom he/she is instruction on page 23 and 24

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с Фотография супруга (и), от инструкцией на странице 23 и 24

Miejsce na fotografie małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje

Place for photos of the minor children on behalf of whom the applicant is acting

Место для фотографий несовершеннолетних детей, от имени которых выступает заявитель

WNIOSEK O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ

APPLICATION FOR INTERNATIONAL PROTECTION

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЗАЩИТЫ do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców to the Head of the Office for Foreigners

Главе Управления по делам Иностранцев

Wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.). I am applying for international protection under the Act of 13 June 2003 on granting protection to foreigners within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws 2025 item 223, with later amendments).

Подаю заявку на предоставление международной защиты на основании закона от 13 июня 2003 г. о предоставлении иностранцам защиты на территории Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл. измен.).

........................................................................................... podpis wnioskodawcy applicant’s signature подпись заявителя

1

Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I am submitting this application also on behalf of / Даннyю заявку подаю также от имени:

a) małżonka(-ki) / my spouse / супруга(и):

................................................................................................................................................................................................

b) małoletnich dzieci / my minor children / несовершеннолетних детей:

................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................ podpis wnioskodawcy applicant’s signature подпись заявителя

Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek został złożony także w imieniu moim oraz moich małoletnich dzieci. Zostałem(-łam) poinformowany(-na), że mogę wystąpić z odrębnym wnioskiem o udzielenie ochrony międzynarodowej.

I declare that I agree for this application to be submitted also on behalf of me as well as of my minor children. I am aware that I may submit a separate application for international protection.

Я заявляю, что я согласен с этим, чтобы данная заявка была подана также от моего имени и от имени моих несовершеннолетних детей. Я был(а) проинформирован(а), что я могу подать отдельнyю заявку о предоставлении международной защиты.

……..................................................................................... podpis małżonka wnioskodawcy applicant’s spouse’s signature подпись супруга(и) заявителя

W imieniu małoletniego bez opieki wnoszę o udzielenie ochrony międzynarodowej zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 223, z późn. zm.).

On behalf of the unaccompanied minor I am applying for international protection under the Act of 13 June 2003 on granting protection to foreigners within the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws 2025 item 223, with later amendments).

От имени несовершеннолетнего без сопровождения подаю заявку о предоставлении международной защиты на основании закона от 13 июня 2003 г. о предоставлении иностранцам защиты на территории Республики Польша (З.В. 2025 г. поз. 223, с посл. измен.).

.......................................................................................................... podpis kuratora/przedstawiciela organizacji międzynarodowej lub pozarządowej signature of the guardian/representative of an international or non-governmental organisation подпись опекуна/представителя международной или oбщественнoй организации

2