§ 39

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 stycznia 2026 r.

Minister Zdrowia: wz. K. Kęcka Dziennik Ustaw – 10 – WZÓR WZÓR WNIOSEK Ministra Zdrowia z dnia 16 stycznia 2026 r.

(Dz. U. poz. ……)

Załącznik nr 1Załącznik nr 1 o zaliczenie modułów kształcenia, wybranych jednostek modułowych, szkolenia praktycznego specjalizacji lub kursu kwalifikacyjnego¹)

.............................................................................................................................................................. (dziedzina)

Nazwa i adres organizatora kształcenia podyplomowego

.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Część A (wypełnia wnioskodawca)

1. Imię (imiona) i nazwisko

......................................................................................................................................................... 2. Tytuł zawodowy²) pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny

3. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego .......................... wydane przez ....................................................................................................... (rok wydania)

4. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu

5. Przebieg pracy zawodowej (w okresie ostatnich 5 lat)

Miejsce pracy (oddział, Lp. Nazwa zakładu pracy, adres Okres zatrudnienia

6. Posiadany tytuł specjalisty

Numer oraz data Lp. Dziedzina specjalizacji i miejsce wydania dyplomu poradnia, inne)

Data Nazwa organizatora zakończenia kształcenia specjalizacji 7. Ukończone kursy kwalifikacyjne

Numer oraz data Nazwa kursu

Lp. i miejsce wydania kwalifikacyjnego zaświadczenia 8. Ukończone kursy specjalistyczne

Numer oraz data Nazwa kursu

Lp. i miejsce wydania specjalistycznego zaświadczenia 9. Ukończone studia podyplomowe

Lp. Nazwa studiów podyplomowych

10. Wnioskowany obszar do zaliczenia

Data zakończenia Nazwa organizatora kursu kształcenia kwalifikacyjnego Data zakończenia Nazwa organizatora kursu kształcenia specjalistycznego Data i miejsce wydania Nazwa uczelni świadectwa

Nazwa modułu,

Podstawa zaliczenia jednostki modułowej / Lp. Obszar do zaliczenia

Moduły lub jednostki modułowe Szkolenie praktyczne

...................................................................... (ukończone kursy / nazwa placówek zatrudnienie) stażowych

.......................................................... Dziennik Ustaw

Część B (wypełnia organizator kształcenia) Nazwa modułu Obszar do zaliczenia

Merytoryczna opinia Decyzja organizatora kierownika kształcenia lub jednostki modułowej potwierdzona potwierdzona podpisem podpisem

Moduły kształcenia lub jednostki modułowe

Szkolenie praktyczne

(nazwa placówki)

Uzasadnienie rozstrzygnięcia:

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................... ................................................................................... Dziennik Ustaw – 13 – WZÓR WZÓR