IV CSK 431/12

Sygn. akt IV CSK 431/12

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 stycznia 2013 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Maria Szulc

SSN Kazimierz Zawada

Protokolant Katarzyna Jóskowiak

w sprawie z powództwa M. G.

przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu /…/

z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zakładu

Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej w Warszawie

o zapłatę i ustalenie,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 18 stycznia 2013 r.,

skargi kasacyjnej powódki

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 18 stycznia 2012 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i

orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

M. G. w pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu /…/

wniosła o zasądzenie kwoty 200 tysięcy zł z tytułu odszkodowania za koszty

leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia oraz cierpienia psychiczne. Jako

prawną podstawę żądania wskazała art. 415 i 430 k.c. oraz art. 4 i 31 ustawy z

dnia 6 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst Dz. U.

2011 Nr 277, poz. 1634). Pozwany Szpital oraz występujący po jego stronie

interwenient uboczny Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. w Warszawie wnieśli o

oddalenie powództwa.

Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 stycznia 2012 r. oddalił apelację powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w B. z dnia 28 marca 2011 r., którym oddalono jej

powództwo w całości. Według Sądu Apelacyjnego, powódka wnosiła o zasądzenie

wskazanej kwoty „tytułem zadośćuczynienia za szkodę jakiej doznała wskutek

błędnego działania lekarzy zatrudnionych u pozwanego”. Uzupełniwszy

postępowanie o przesłuchanie lekarzy, którzy sporządzili opinię instytutu naukowo-

badawczego – Zakładu Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu

Medycznego, Sąd Apelacyjny ustalił następującą podstawę faktyczną

rozstrzygnięcia.

Z powodu utrzymującego się bólu gardła powódka w dniu 1 grudnia 2005 r.

poddała się kontrolnemu badaniu tarczycy, a następnie biopsji, w której wyniku,

odebranym w dniu 5 grudnia 2005 r., stwierdzono guz pęcherzykowy lewego płata

tarczycy z możliwością przerzutu do węzła chłonnego. Po konsultacji

z endokrynologiem, który zlecił operację i wydał skierowanie do szpitala, powódka

została przyjęta do pozwanego szpitala, w którym w dniu 12 grudnia 2005 r.

przeprowadzono operację usunięcia kikuta gruczołu tarczycowego wraz z węzłem

chłonnym. W przeprowadzonych następnie badaniach nie wykryto w pobranych

tkankach zmian nowotworowych. W chwili operacji ściana przełyku była zmieniona,

wobec czego założono szwy wzmacniające typu „zet”. Następnego dnia po operacji

ujawniła się u powódki przetoka ślinowa, do której doszło w wyniku uszkodzenia

przełyku, będącego rzadkim powikłaniem występującym podczas operacji tarczycy.

Konieczna stała się następna operacja, podczas której stwierdzono drobne

3

przedziurawienia przedniej ściany przełyku; wobec tego, że ze względu na stan

przełyku jego zszycie było niemożliwe, ujście przełyku wynicowano na szyję,

a następnie wytworzono gastrostomię w celu zapewnienia dostępu do żywienia,

bezpośrednio do żołądka. Po operacji utrzymywała się u powódki wysoka gorączka,

wystąpiło opuchnięcie szyi i problemy z oddychaniem; w związku z rozpoznaniem

zapalenia śródpiersia, choroby zagrażającej życiu, powódkę przewieziono

do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, gdzie wykonano drenaż

śródpiersia i przełyku, doprowadzając też do zmniejszenia się wyciekania śliny

przez ranę operacyjną; utrzymano zalecenie odżywiania się przez gastrostomię.

Powódka zgłosiła się do pozwanego ponownie z zapaleniem szyi; została

przewieziona do Warszawy, najpierw do tegoż Instytutu, w którym usunięto stan

zapalny, a następnie do jednej z klinik Akademii Medycznej, w której w kwietniu

2006 r. przeprowadzono operację rekonstrukcji przełyku, polegającą

na przeszczepieniu fragmentu jelita cienkiego w odcinku szyjnym w celu

odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.

Powódka przez wiele miesięcy po drugiej operacji nie mogła spożywać

normalnie posiłków. W wyniku zabiegów powódka ma liczne blizny pooperacyjne,

przeszczepione jelito często się porusza i wówczas jest widoczne, a nadto wydaje

dźwięki charakterystyczne dla swojej perystaltyki. Na skutek przebytych operacji

powódka, osoba młoda (urodzona w 1981 r.), wcześniej zdrowa i wysportowana,

została uznana za osobę niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym. Według

powódki, odpowiedzialność lekarzy za doznane przez nią szkody i cierpienia

wynika z tego, że na skutek niezweryfikowania błędnej diagnozy podjęli

nieuzasadnione leczenie, w trakcie którego doprowadzili do przerwania przełyku,

i w konsekwencji do jego rekonstrukcji; powódka – nie przecząc udzieleniu zgody

na usunięcie tarczycy – zarzuciła też, że nie została wystarczająco poinformowana

o możliwych skutkach zabiegu, w szczególności o możliwości uszkodzenia

przełyku.

Sąd Apelacyjny zaakceptował ocenę prawną Sądu pierwszej instancji, który

nie dopatrzył się w działaniu lekarzy winy ani w zakresie elementu obiektywnego,

czyli niezgodności postępowania z obowiązującymi normami postępowania,

ani w zakresie elementu subiektywnego mogącego się wyrażać w niewiedzy,

4

nieostrożności, nieuwadze lub niedbalstwie polegającym na niedołożeniu należytej

staranności. Opierając się na opinii instytutu naukowo-badawczego Sąd uzasadnił

tę ocenę następująco.

Powódka została prawidłowo zakwalifikowana do operacji na podstawie

miarodajnych wyników badań i podejrzenia raka tarczycy z przerzutami do węzła

chłonnego. Nie istnieje metoda diagnostyczna pozwalająca na ustalenie przed

operacją z całkowitą pewnością, że zmiany mają charakter nowotworowy, jednak

taki wynik badania stanowi sygnał o potrzebie niezwłocznej interwencji

chirurgicznej. Brak było uzasadnionych powodów do powtórnego wykonywania

badań, a ponadto były one niecelowe, gdyż ostateczne wyjaśnienie charakteru

zmiany mogło nastąpić dopiero w drodze badania histopatologicznego.

Przedstawione przez powódkę badanie cytopatologiczne z dnia 3 grudnia 5 grudnia

2005 r. nie uzasadniało podejmowania dalszych czynności diagnostycznych, lecz

nakazywało pilną interwencję chirurgiczną.

Do uszkodzenia ściany przełyku doszło podczas pierwszej operacji usunięcia

tarczycy, stan przełyku uzasadniał założenie szwów, mających zabezpieczyć go

przed uszkodzeniem, natomiast brak jest podstaw do stwierdzenia, że podczas

operacji doszło do przecięcia przełyku. Perforacja przełyku, którego ściana była

krucha i niedokrwiona, nastąpiła w pierwszych godzinach po usunięciu tarczycy.

Uszkodzenie, a nawet perforacja przełyku, jest przy takiej operacji powikłaniem

typowym, choć występującym rzadko, i nie mieści się w kategorii błędu

medycznego. Uszkodzenie przełyku, do którego doszło podczas operacji, nie było

skutkiem niestarannego wykonania zabiegu, ale skutkiem stanu przełyku, który

ujawnił się podczas operacji. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby podczas

operacji doszło do przecięcia przełyku, a lekarz nie miałby powodu takiego faktu

zatajać, gdyż w toku operacji tarczycy może się to zdarzyć. Takie uszkodzenie

to powikłanie pooperacyjne, stanowiące niepowodzenie medyczne, mające

charakter typowy, choć rzadko występujący. Przyczyną perforacji nie było też

niezaordynowanie płynnej diety, ale zmieniony chorobowo stan przełyku. Z tych

względów brak jest podstaw do przypisania lekarzom pozwanego szpitala

dopuszczenia się błędu w sztuce medycznej, a tym samym bezprawności,

czyli koniecznej przesłanki odpowiedzialności deliktowej.

5

Za nieuzasadniony uznał Sąd Apelacyjny także zarzut dotyczący

niepoinformowania powódki, przed wyrażeniem zgody na operację, o możliwości

takiego powikłania. Sąd wskazał, że przewidziany w art. 31 ust. 1 ustawy

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowiązek udzielenia informacji pacjentowi

dotyczy informacji o takich następstwach, które dawałyby się przewidzieć. Lekarz

nie ma natomiast obowiązku uprzedzać o wszystkich możliwych, nawet rzadko

występujących powikłaniach. Zważywszy, że uszkodzenie przełyku podczas

operacji tarczycy jest powikłaniem typowym, ale rzadko występującym,

a w pozwanym szpitalu dotychczas taki przypadek nie wystąpił, lekarze nie mieli

obowiązku informowania powódki o możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Powódka zaskarżyła wyrok Sądu Apelacyjnego w całości, opierając skargę

na podstawie: 1. naruszenia prawa materialnego – art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c.

i art. 355 § 1 i 2 k.c. oraz w związku z art. 4 i 31 ustawy o zawodach lekarza

i lekarza dentysty „co do wadliwego nie uznania winy lekarzy” przez przyjęcie,

że uszkodzenie przełyku polegające na jego przecięciu podczas operacji, pomimo

że stanowi powikłanie typowe ale rzadkie, to powinno być ocenione jako

niepowodzenie medyczne, a nie jest błędem medycznym, jak również przez

wadliwe przyjęcie braku bezprawności działania lekarzy co do takich czynności jak

zaniechanie pogłębionego procesu diagnostycznego przed operacją, założenie

podczas pierwszej operacji szwów typu „zet” na uszkodzonym przełyku, niepodjęcie

niezwłocznej prawidłowej operacji naprawczej przełyku i niezastosowanie płynnej

diety, a nadto zaniechanie poinformowania powódki o ewentualnych skutkach

ubocznych operacji związanych z uszkodzeniem przełyku 2. naruszenia przepisów

postępowania – art. 378 § 1 i art. 382 k.p.c. polegającego na nierozpoznaniu

wszystkich zarzutów apelacji, w szczególności zarzutu naruszenia art. 299 k.p.c.

przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania powódki oraz art. 232 zd. 2

i 278 w zw. z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie wniosku o przeprowadzenie

dowodu z innej opinii lekarskiej. W konkluzji powódka wniosła o uchylenie

zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi drugiej instancji do ponownego

rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania ewentualnie o uchylenie

wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy.

6

Pozwany Szpital wniósł o odmowę przyjęcia skargi do rozpoznania

ewentualnie, w razie przyjęcia do rozpoznania, oddalenie skargi kasacyjnej

i zasądzenie kosztów postępowania.

Sąd Najwyższy rozważył, co następuje.

Rozpoznanie zarzutów skargi kasacyjnej trzeba poprzedzić

uporządkowaniem kwestii dotyczących podstaw żądania pozwu oraz zaskarżenia,

a także prawnych podstaw wyroku, gdyż zostały one ujęte w sposób niepełny

i niespójny.

Powódka wskazała jako podstawę powództwa przeciwko szpitalowi art. 415

i 430 k.c., utrzymując takie ujęcie także w skardze kasacyjnej, pomimo że są to

podstawy odmienne, gdyż art. 415 k.c. stanowi podstawę odpowiedzialności

szpitala za jego winę własną, a art. 430 k.c. – podstawę odpowiedzialności szpitala

na zasadzie ryzyka za szkodę wyrządzoną z winy lekarza. Podstawa faktyczna

powództwa, jak również ocena prawna dokonana przez Sąd (chociaż jedyną

wzmianką w tym zakresie jest wyrażenie aprobaty dla stanowiska Sądu

Okręgowego co do wykładni art. 415 k.c.) wskazują jednak dostatecznie wyraźnie,

że żądanie i jego ocena zostały oparte na podstawie art. 430 k.c. Świadczy o tym

fakt, że przedmiotem badania była wyłącznie kwestia winy lekarzy pozwanego

szpitala jako ewentualna podstawa jego odpowiedzialności za szkodę doznaną

przez powódkę, nie rozważano natomiast okoliczności mogących świadczyć o winie

własnej szpitala.

Jak wskazano na wstępie, powódka żądała zasądzenia kwoty określonej

w pozwie łącznie „tytułem odszkodowania za koszty leczenia i rehabilitacji,

za uszczerbek zdrowia i za cierpienia psychiczne”, a więc - jak łatwo zauważyć

– na żądanie pozwu składały się rozmaite roszczenia, których podstawy faktyczne

i prawne poważnie się różnią. Tymczasem, według Sądu Apelacyjnego, powódka

domagała się zadośćuczynienia, a i sama powódka w skardze kasacyjnej podała,

że przedmiotem jej powództwa było roszczenie o zadośćuczynienie. Niezależnie

od zasadniczych różnic pomiędzy odszkodowaniem za szkodę majątkową,

a zadośćuczynieniem z tytułu szkody niemajątkowej, także w ramach samego

zadośćuczynienia istotne jest rozróżnienie w zależności od podstawy faktycznej

7

i prawnej (art. 445 § 1 czy art. 448 k.c.); wyodrębnienie to jest szczególnie istotne

w sytuacji, w której powódka powołuje się nie tylko na krzywdę (szkodę

niemajątkową) wynikłą z wadliwego – jej zdaniem – wykonania operacji, ale także

na krzywdę wynikającą z niepoinformowania jej o możliwych skutkach

i powikłaniach zamierzonego zabiegu. Kwestia udzielenia wymaganej informacji

ma istotne znaczenie także z tej przyczyny, że jej udzielenie lub brak podlega

uwzględnieniu w dwóch aspektach – po pierwsze, wpływa na ocenę

skuteczności/bezskuteczności zgody, a tym samym na możliwość wyłączenia

bezprawności i po drugie, brak zgody stanowi autonomiczną podstawę żądania

zadośćuczynienia.

Dostrzegając, że Sądy skoncentrowały się na zasadzie odpowiedzialności,

a ściśle – na badaniu bezprawności działania i winy lekarzy, a także na wykonaniu

obowiązku informacyjnego, i wobec negatywnego przesądzenia tych przesłanek nie

przystąpiły do oceny rodzaju roszczeń, nie sposób jednak wytłumaczyć

rozpoznania sprawy w dwóch instancjach przy nieokreślonym jednoznacznie

przedmiocie żądania.

Powódka w skardze kasacyjnej powołała w ramach podstawy naruszenia

prawa materialnego jedynie art. 415 i 430 k.c. w zw. z art. 355 k.c. oraz art. 4 i 31

ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ostatnio wymienione przepisy

formułują ogólne zasady i nie określają sankcji ich naruszenia.

Zgodnie z art. 4 ustawy, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie

ze wskazaniami wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami

zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki

zawodowej oraz z należytą starannością. Przepis zawiera podstawowe dyrektywy

postępowania lekarza i pod ich kątem następuje badanie bezprawności oraz

zawinienia lekarza w każdym wypadku powstania tzw. szkody medycznej.

Art. 31 ust. 1 ustawy nakłada na lekarza obowiązek udzielania pacjentowi

przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz

możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć

następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo

rokowaniu. Nie przewiduje on autonomicznego roszczenia, tak jak ma to miejsce

8

w art. 4 ust. 1 w zw. z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta

i Rzeczniku Praw Pacjenta (jedn. tekst Dz. U. 2012, poz. 159), który zastąpił

art. 19 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (jednolity

tekst Dz. U. 2007 Nr 14, poz. 89 ze zm.), i podobnie jak jego poprzednik

przewiduje, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, (w tym prawa

do informacji), sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem

zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

Nie oznacza, to, by nie można było na jego podstawie, w związku z powołanym

właściwie przepisem Kodeksu cywilnego, formułować roszczenia

o zadośćuczynienie. W odróżnieniu jednak od sądu drugiej instancji, który ma

nie tylko uprawnienie, ale i obowiązek zastosowania normy prawa materialnego

odpowiedniej do ustalonego stanu faktycznego, Sąd Najwyższy rozpoznaje skargę

kasacyjną w granicach jej podstaw (art. 39813

§ 1 k.p.c.).

Podstawa naruszenia przepisów postępowania okazała się nieuzasadniona.

Nie mógł odnieść skutku zarzut naruszenia art. 378 § 1 i 382 k.p.c. mającego

polegać na nierozpoznaniu zarzutu apelacji dotyczącego naruszenia art. 299 k.p.c.

przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania powódki, nie został bowiem

wykazany – przy uwzględnieniu okoliczności ważnych dla rozstrzygnięcia

o zasadzie odpowiedzialności pozwanego – istotny wpływ, jaki uchybienie to mogło

mieć na wynik sprawy.

Nieskuteczny jest zarzut naruszenia art. 232 zd. 2 k.p.c. i art. 278 w zw.

z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie na rozprawie apelacyjnej wniosku

pełnomocnika powódki o dopuszczenie dowodu z innej opinii lekarskiej,

gdyż prawo powoływania się na takie (ewentualne) uchybienie sądu nie

przysługuje powódce, wobec niezgłoszenia wymaganego przez art. 162 k.p.c.

zastrzeżenia (por. m.in. uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 27 czerwca 2008 r.,

III CZP 50/08, OSNC 2009, nr 7-8, poz. 103 oraz wyroki z dnia 3 lutego 2010 r.,

II CSK 286/09, OSNC 2010, nr 9, poz. 125 i z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK

234/09, OSNC-ZD 2010, nr D, poz. 102).

Rozpoznając skargę w zakresie podstawy naruszenia prawa materialnego

Sąd Najwyższy zważył:

9

Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego

odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie

ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko

w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej

niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad

wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego

ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie

obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki

medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko

obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu

lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu

subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza

staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania,

przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego

lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia

10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.). Odpowiedzialność lekarza powstanie

zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie

z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na

zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania

lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia

pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty

na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz

w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).

W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza

pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy

postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej

staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego

ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Zasadniczo, pacjent

poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je

na siebie. Pozostawiając dla późniejszych rozważań kwestię przesłanek wyrażenia

prawnie skutecznej zgody, należy określić granice, w jakich dochodzi do przejęcia

całego ryzyka zabiegu przez pacjenta, które w piśmiennictwie i w orzecznictwie

10

Sądu Najwyższego są wyznaczane podobnie. Najogólniej rzecz ujmując, pacjent

nie obejmuje zgodą skutków żadnej postaci winy lekarza. Ryzyko, jakie bierze

na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykle

powikłania pooperacyjne, nie można natomiast uznać, by ryzykiem pacjenta były

objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza,

zwłaszcza – uszkodzenia innego organu, także w sposób przypadkowy

i niezamierzony (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 19 października

1971 r., II CR 421/74, niepublikowany, z dnia 29 września 2000 r., V CKN 527//00,

OSNC 2001, nr 3, poz. 42, z dnia 29 października 2003 r., III CK 34/02, OSP 2005,

nr 4, poz. 54, z dnia 13 stycznia 2005 r., III CK 143/04, niepublikowany i z dnia

10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepublikowany). Takie określenie granic ryzyka

pozostaje w związku z kryteriami oceny zawinienia lekarza, zarówno

w obiektywnym, jak i subiektywnym ujęciu, z tym, iż zarówno w wymienionych

orzeczeniach, jak i w nowszym piśmiennictwie, wymienione sytuacje zalicza się nie

tylko do kategorii błędu, ale także nienależytej staranności, ocenianej przy

zastosowaniu miernika staranności wymaganej w konkretnych okolicznościach.

Lekarz nie poniesie natomiast odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której

doszło do powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi

od jego zachowania. Obowiązki lekarza nie kończą się z chwilą dokonania zabiegu,

gdyż pacjent powinien być objęty nadzorem pooperacyjnym, zwłaszcza,

gdy podczas zabiegu doszło do powikłań (por. wyrok Sądu Apelacyjnego

w Lublinie z dnia 4 marca 2009 r., I ACa 12/09, P. i M. 2011, nr 2).

Z obowiązkami lekarza dotyczącymi samego procesu leczenia wiąże się

integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie

obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta

prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody

„objaśnionej”, „poinformowanej” lub „uświadomionej”), a bezskuteczność zgody

spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności

działania lekarza. Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia

pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję

o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego,

w tym jakich powikłań, może się spodziewać (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia

11

20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980, nr 4, poz. 81). Obowiązek

informacji uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza

dentysty obejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko,

ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza

gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to,

by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet

nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą

wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (por. m.in. wyroki Sądu

Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia

9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r.,

II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).

Z tak określonymi założeniami wyjściowymi należało skonfrontować,

w granicach podstaw skargi kasacyjnej, przyjęte przez Sąd Apelacyjny przesłanki

prawnej podstawy zaskarżonego wyroku.

Ocena prawna kwestii udzielenia powódce wymaganej informacji, jako

koniecznej przesłanki skuteczności zgody na operację, i tym samym wyłączenia

bezprawności, nie została wyjaśniona dostatecznie wnikliwie, a w stanowisku Sądu

dostrzegalna jest niekonsekwencja. Ponadto, przyjęte przez Sąd kryteria

kwalifikowania potencjalnego powikłania jako objętego obowiązkiem

informacyjnym, lub nie, odbiegają od wypracowanych w judykaturze Sądu

Najwyższego. Oceniając fakt uszkodzenia przełyku pod kątem stwierdzenia albo

wykluczenia błędu lekarza, Sąd eksponował tezę - opartą na opinii biegłych

– że jest to normalne, typowe powikłanie zdarzające się podczas usuwania guza

tarczycy, z tym jedynie zastrzeżeniem, że występujące rzadko. Uznanie tego

powikłania za „rzadkie” nie jest wystarczające do stwierdzenia, że wykracza ono

poza granice wymaganej informacji w rozumieniu art. 31 ustawy o zawodach

lekarza i lekarza dentysty. W szczególności, Sąd nie uwzględnił w swoich

rozważaniach, że powikłanie to, niewątpliwie mające niebezpieczny dla zdrowia

charakter, jest raczej objęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, aniżeli

niedającym się przewidzieć, nadzwyczajnym i szczególnym wypadkiem. Gdyby

uszkodzenie przełyku było taką zwyczajną komplikacją operacji tarczycy, jak można

by wnosić z oceny wyrażonej przez Sąd przy analizowaniu (potencjalnego) błędu

12

lekarskiego, to bardziej przekonujących argumentów i głębszej analizy, niż zawarte

w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, wymagałaby obrona tezy, że nie mieściło

się ono w ramach informacji, której powódce należało udzielić po to, by decydując

się na operację miała świadomość, na co się godzi i czego może się spodziewać.

W rezultacie, nie można odeprzeć zarzutu naruszenia art. 31 cyt. ustawy,

co, z przyczyn wcześniej wskazanych nie jest także obojętne z punktu widzenia

przesłanek zastosowania art. 430 k.c.

Rozważenie zarzutu naruszenia ostatnio wymienionego przepisu,

w powiązaniu z zarzutem naruszenia art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza

dentysty, należy poprzedzić uwagą, że o prawidłowym zastosowaniu prawa

materialnego można mówić dopiero wtedy, gdy ustalenia stanowiące podstawę

wydania wyroku pozwalają na ocenę tego zastosowania. Konsekwentnie – brak

stosownych ustaleń może prowadzić do uznania, że doszło do naruszenia prawa

materialnego przez niewłaściwe jego zastosowanie (por. postanowienie Sądu

Najwyższego z dnia 11 marca 2003 r., V CKN 1825/00, Biul. SN- IC 2003, nr 12,

s. 46 i wyrok z dnia 5 października 2012 r., IV CSK 89/12, niepubl.).

Taka sytuacja nie dotyczy samej decyzji o potrzebie i celowości operacji,

gdyż w zakresie dotyczącym przyczyn, okoliczności i podstaw jej podjęcia przez

lekarzy, ustalenia Sądu są wyczerpujące, a ich ocena nie nasuwa zastrzeżeń.

Nieuzasadniony jest zatem zarzut, że wskutek zaniechań lekarzy doszło do błędu

diagnostycznego i zbędnego zabiegu medycznego.

Brak wymaganej do prawidłowego zastosowania prawa materialnego

podstawy faktycznej należy natomiast stwierdzić w kwestiach (ewentualnego)

błędu lekarskiego oraz zakresu ryzyka operacji, które przyjęła na siebie powódka.

Na potrzebę szczególnie wnikliwej analizy wskazuje narzucająca się dysproporcja

pomiędzy samym zabiegiem, a powagą i rozmiarami jego skutków oraz fakt,

że powódka w wyniku zabiegu doznała pogorszenia, a nie polepszenia, stanu

zdrowia. Sąd wyeliminował odpowiedzialność pozwanego już na podstawie braku

elementu obiektywnego zawinienia lekarzy (naruszenia obowiązujących reguł

postępowania), w konsekwencji nie podejmując, jako już zbędnego, badania

zachowania lekarzy pod kątem wymaganej staranności zawodowej. Kwintesencja

13

stanowiska Sądu wyraża się w tezie, że uszkodzenie przełyku podczas operacji,

z wszystkimi tego konsekwencjami, stanowiło tzw. niepowodzenie medyczne,

objęte wyłącznie ryzykiem pacjentki.

Z ustaleń Sądu wynika jedynie, że podczas operacji doszło do uszkodzenia

osłabionej i cienkiej ściany przełyku, nie wiadomo natomiast, na czym uszkodzenie

to polegało, czy możliwy był inny sposób postępowania, niż założenie szwów typu

„zet”, ani czy do przerwania przełyku „musiało” dojść, czy też takiego skutku można

było uniknąć przy wyborze innego sposobu postępowania. Skoncentrowanie się

przez Sąd na tym, że uszkodzenie przełyku podczas operacji tarczycy, jest

zdarzeniem normalnym i typowym, pozostawiło poza jego zainteresowaniem, a tym

samym – także ustaleniami, nie tylko to, czy przy takim stanie przełyku perforacja

była nieunikniona, czy też dojść do niej nie powinno, ale także - czy była możliwa

do przewidzenia, a jeśli tak, czy i jakie należało (można było) podjąć środki

zaradcze albo przynajmniej zmniejszające ryzyko lub rozmiar dalszych uszkodzeń.

Miało to tym większe znaczenie, że – jak wcześniej wskazano - w nowszym

orzecznictwie i piśmiennictwie z dużym wyczuleniem podchodzi się do uszkodzenia

innego niż operowany organu, także w sposób przypadkowy lub niezamierzony,

a nawet dopuszcza się – w określonych okolicznościach – traktowanie takiej

sytuacji nie tylko w kategoriach błędu, ale także nienależytej staranności.

Niezależnie od tego, dla oceny postępowania lekarzy nie jest wystarczające

stwierdzenie, że samo uszkodzenie przełyku nie było wynikiem błędu. Z ustaleń

Sądu nie wynika, aby wobec powódki zastosowano po operacji choćby uważną

obserwację, a tym bardziej - specjalne postępowanie, pomimo że niewątpliwie

podczas operacji doszło do powikłania; zły stan przełyku spowodował dodatkową

ingerencję w postaci założenia szwów, co – jak świadczą o tym fakty – nie

zapobiegło dalszemu uszkodzeniu, a to z kolei sugeruje, że można było taki

przebieg zdarzeń przewidzieć. Znany lekarzom stan powódki nie spowodował

wdrożenia jakichkolwiek środków ostrożności, pomimo że w wypadku powikłań

pacjent powinien być objęty ściślejszym niż zwykle nadzorem pooperacyjnym. Brak

takiego nadzoru może stanowić podstawę stwierdzenia naruszenia obowiązujących

zasad postępowania, nie wykluczając także oceny pod kątem zachowania należytej

staranności. Niepoczynienie ustaleń w omawianym zakresie nie pozwala obecnie

14

odpowiedzieć w sposób pewny na pytanie, czy niekorzystnego skutku można było

uniknąć lub przynajmniej ograniczyć rozmiar szkody; brak wiedzy`, czy w danych

okolicznościach lekarz mógł zrobić więcej (lepiej) nie pozwala zarazem

na stanowczą odpowiedź na pytanie o zawiniony błąd, a tym samym – o przesłanki

zastosowania art. 430 k.c.

Jak wcześniej wskazano, w orzecznictwie, z aprobatą doktryny, przyjmuje

się, że pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych

powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną ona spowodowane z winy,

najlżejszej choćby, lekarza. Z tego, między innymi powodu, ocena, iż określona

szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem

pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie do przyczyn

szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.

Z omówionych względów negatywne stanowisko Sądu co do przesłanek

odpowiedzialności pozwanego należało uznać za przedwczesne. Uzasadniało to

uwzględnienie skargi kasacyjnej i orzeczenie stosownie do art. 39815

§ 1 k.p.c.

es