IV CSK 91/13

Sygn. akt IV CSK 91/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 września 2013 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Dariusz Dończyk (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Irena Gromska-Szuster

SSN Marian Kocon

Protokolant Izabela Czapowska

w sprawie z powództwa C. B.

przeciwko Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie "W." Spółce Akcyjnej

w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 12 września 2013 r.,

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w E.

z dnia 17 października 2012 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Okręgowemu w E. do ponownego rozpoznania

i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Powód C. B. wniósł o zasądzenie od Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie

„W.” S.A. kwoty 66.520,87 zł z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu.

Sąd Rejonowy w E., wyrokiem z dnia 29 czerwca 2012 r., oddalił

powództwo. Ustalił, że powód w dniu 10 listopada 2008 r. zawarł za pośrednictwem

Ż. S.A. z K. Bank S.A. umowę kredytu gotówkowego na łączną kwotę 42.749,24 zł,

w tym kwota kredytu wynosiła 28.300 zł, opłata przygotowawcza 250 zł, prowizja

1.887,46 zł i opłata z tytułu ubezpieczenia 12.311,78 zł w Towarzystwie

Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. Powód był zobowiązany do spłaty kredytu wraz z

odsetkami i opłatą za obsługę kredytową w 72 ratach miesięcznych, począwszy od

14 grudnia 2008 r. W § 13 umowy powód złożył deklarację objęcia ochroną

ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia zawartej przez Ż. S.A. w

charakterze ubezpieczającego, nadto upoważnił Ż. S.A. do odbierania w jego

imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania

ubezpieczonemu obowiązany jest zakład ubezpieczeń w związku z zawarciem,

wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia oraz wyraził zgodę na wskazanie

uprawnionego przez Ż. S.A. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. łączy z

Ż. S.A. od dnia 4 października 2004 r. umowa ubezpieczenia na życie

kredytobiorców.

W dniu 4 grudnia 2008 r. powód uległ wypadkowi przy pracy i doznał urazu

kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego. Uszkodzenie kręgosłupa

szyjnego skutkuje u powoda znacznym ograniczeniem ruchomości i wymaga

leczenia operacyjnego. W związku z tym powód utracił zdolność wykonywania

pracy mechanika samochodowego, przy czym leczenie operacyjne rokuje poprawę

stanu zdrowia. Obecnie nie można określić by niezdolność do pracy miała

charakter trwały, gdyż powód jest w okresie leczenia. Również stan neurologiczny

powoda nie powoduje utraty zdolności do wykonywania pracy, jeżeli planowane

przez neurochirurga leczenie operacyjne wypukliny jądra miażdżystego na

poziomie C3-C4 dojdzie do skutku. Na skutek wypadku powód został uznany przez

lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w dniu 12 sierpnia 2009 r.

3

za całkowicie niezdolnego do pracy do 31 sierpnia 2010 r., który to okres

przedłużano do 31 lipca 2011 r. i 31 lipca 2012 r.

Powód zapłacił trzy pierwsze raty kredytu w łącznej kwocie 2.901,12 zł.

Pismem z dnia 27 lipca 2009 r., K. Bank S.A. wypowiedział powodowi umowę

kredytu ze skutkiem na dzień 15 września 2009 r. z uwagi na zaległość

w wysokości 4.710,35 zł. Następnie K. Bank S.A. wystawił bankowy tytuł

egzekucyjny, któremu Sąd Rejonowy w E., postanowieniem z dnia 2 września 2010

r., nadał klauzulę wykonalności.

Powód, pismem z dnia 12 czerwca 2009 r., wystąpił, za pośrednictwem C.

C. Żagiel S.A., do Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. o spłatę kredytu

ze świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu powstania trwałej i całkowitej

niezdolności do pracy. Pozwany wydał negatywną decyzję, wskazując, iż do

uznania świadczenia konieczne jest przedstawienie przez powoda odpowiedniej

decyzji ZUS wraz z dokumentacją lekarską, z której wynikać będzie trwała i

całkowita niezdolność do pracy, która powstała w okresie trwania

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

W ocenie Sądu Rejonowego powód, zawierając za pośrednictwem Ż. S.A.

umowę kredytu gotówkowego z K. Bank. S.A., przystąpił do umowy

ubezpieczenia na życie z dnia 4 października 2004 r. z Towarzystwem

Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. zawartej przez Ż. S.A. Jest to umowa

ubezpieczenia określona w art. 829 k.c. i art. 805 w zw. z art. 808 k.c., tj. umowa

ubezpieczenia osobowego zawarta na cudzy rachunek. Stronami tej umowy jest

Ż. S.A. jako ubezpieczający oraz pozwany jako zakład ubezpieczeń. Powód jest

ubezpieczonym, który zawarł za pośrednictwem Ż. S.A. umowę kredytu i złożył

deklarację uczestnictwa w umowie ubezpieczenia, której przedmiotem

ubezpieczenia jest życie i zdrowie. Powód nie jest jednak stroną umowy

ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 808 § 3 k.c., ubezpieczony jest uprawniony do żądania

należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, chyba że strony

uzgodniły inaczej. Jak wynika z § 1 ust. 2 pkt 3 Szczególnych Warunków

Ubezpieczenia, stanowiących załącznik nr 3 do umowy ubezpieczenia,

4

uprawnionym do otrzymania świadczenia od ubezpieczyciela w przypadku

zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia jest Ż. S.A. lub osoba

wskazana przez ten podmiot. Powód nie posiada więc legitymacji do

dochodzenia świadczenia na podstawie umowy ubezpieczenia.

Ponadto nie zachodziły okoliczności uzasadniające żądanie zapłaty

świadczenia z umowy ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 tego załącznika,

przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie ubezpieczonego, a ochroną

ubezpieczeniową objęte są zdarzenia w postaci zgonu ubezpieczonego oraz

trwała i całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonego powstała na skutek

wypadku, jak i z przyczyn innych niż wypadek. Podstawą do wypłaty świadczenia

przez pozwanego jest wystąpienie po stronie powoda trwałej i całkowitej

niezdolności do pracy, tj. zgodnie z § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych Warunków

Ubezpieczenia, trwałych zmian w stanie zdrowia ubezpieczonego powstałych

w okresie trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, na podstawie których

lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych orzekł trwałą niezdolność

do pracy. Do uznania zasadności świadczenia konieczne jest przedstawienie

odpowiedniej decyzji ZUS wraz z odpowiednią dokumentacją lekarską.

Powód został wprawdzie uznany za całkowicie niezdolnego do pracy, ale nie

trwale, a jedynie okresowo, co potwierdzili również biegli sądowi z zakresu

chirurgii urazowej oraz z zakresu neurologii.

Sąd pierwszej instancji na podstawie art. 207 § 3 k.p.c. oddalił wniosek

powoda o dopuszczenie dowodu z opinii neurochirurga, urologa i okulisty na

okoliczność związku przyczynowego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u powoda

z jego stanem zdrowia oraz możliwością wykonywania pracy oraz

na okoliczność, że niezdolność do wykonywania pracy ma charakter trwały.

Apelacja powoda wniesiona od wyroku Sądu pierwszej instancji została

oddalona wyrokiem Sądu Okręgowego z dnia 17 października 2012 r.

Sąd Okręgowy podzielił ocenę Sądu pierwszej instancji, że powód, który

nie jest stroną umowy ubezpieczenia, jako osoba trzecia, nie jest uprawnionym do

żądania wypłaty świadczenia z tej umowy w razie zaistnienia zdarzenia

ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności do pracy

5

ubezpieczonego. Nie zmienia tego okoliczność obciążenia powoda składką

ubezpieczeniową w wysokości 12.311,78 zł, której obowiązek opłacenia obciąża

ubezpieczającego. Przepis zawarty w art. 808 § 2 k.c. w zakresie, w jakim stanowi,

iż roszczenie o zapłatę składki przysługuje ubezpieczycielowi wyłącznie przeciwko

ubezpieczającemu, nie jest przeszkodą do przeniesienia przez ubezpieczającego

kosztów zapłaty składki na ubezpieczonego. Nie jest uzasadniony przy tym zarzut,

że powód, będąc ubezpieczonym, nie korzysta z żadnej ochrony, gdyż przysługuje

mu chociażby powództwo o ustalenie, że jego wypadek był wypadkiem

ubezpieczeniowym, z którym wiąże się obowiązek spełnienia przez ubezpieczyciela

- pozwanego, przewidzianego w umowie świadczenia. Przesądza to, stosownie do

art. 805 § 1 k.c., o konieczności spełnienia przewidzianego na wypadek jego

wystąpienia świadczenia (tak w wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia

22 lutego 2012 r., I ACa 752/11).

Ustawodawca w odniesieniu do umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek

wprowadził unormowania z zakresu ochrony konsumenckiej, rozciągając je na

osoby nie będące stroną umowy ubezpieczenia. W przypadku umowy

ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, w której przedmiot ubezpieczenia nie

wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej

osoby, art. 3851

-3853

k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa

dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego (art. 808 § 4 i 5 k.c.). Ubezpieczony

ma więc prawo kwestionowania postanowień umownych spełniających kryteria

klauzul abuzywnych, a tym samym powoływania się na brak związania tymi

postanowieniami. W apelacji nie wskazano jednak konkretnych zapisów

dotyczących praw i obowiązków ubezpieczonego, które stanowią niedozwolone

postanowienia umowne.

Powód niezależnie od żądania zasądzenia kwot z tytułu pozostałego do

spłaty kredytu żądał zasądzenia tego, co świadczył w wykonaniu umowy

kredytowej, a co w jego przekonaniu stanowiło świadczenie nienależne,

gdyż obowiązek spełnienia świadczenia miał wyłącznie ubezpieczyciel oraz

odszkodowania w wysokości poniesionych kosztów postępowania egzekucyjnego.

Te roszczenia nie wynikały bezpośrednio z umowy ubezpieczenia, ale pozostawały

z nią w związku. Powód nie udowodnił, że spełnione przez niego świadczenie było

6

nienależne, gdyż zaistniał wypadek ubezpieczeniowy, który spowodował

przerzucenie obowiązku spłaty kredytu na pozwanego. Według postanowień

załącznika do umowy ubezpieczenia, do uznania zasadności świadczenia

konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz z odpowiednią

dokumentacją lekarską. W świetle kategorycznych postanowień umowy

wykazywanie przez powoda innymi środkami dowodowymi, w tym opiniami

biegłych, iż jest trwale i całkowicie niezdolny do pracy, było niedopuszczalne.

Dlatego prawidłowo Sąd Rejonowy oddalił dalsze wnioski powoda o dopuszczenie

dowodu z opinii neurochirurga, urologa i okulisty na okoliczność związku

przyczynowego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u powoda z jego stanem zdrowia

oraz możliwością wykonywania pracy.

Błędne było także stanowisko powoda, że warunek wykazania trwałej

i niezdolności do pracy stosownym orzeczeniem orzecznika ZUS jest niewykonalny.

Treść przepisów art. 13 ust. 3, art. 24a, art. 27a, jak i art. 101a ustawy z dnia

17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

(jedn. tekst: Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm., dalej: „u.e.r.”) nie stanowi

przeszkody orzeczeniu trwałej niezdolności do pracy.

Od wyroku Sądu Okręgowego skargę kasacyjną wniósł powód, który

zaskarżył go w całości. W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej zarzucił

naruszenie art. 805 § 1, art. 807 § 1, art. 808 § 3 i § 5 k.c. w zw. z art. 3851

-3853

k.c., art. 3 ust. 1, art. 5, art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6, art. 11 ust. 1 - 4 ustawy z dnia

30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy

i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz.1673 ze zm., dalej: „u.u.s.w.p.”).

W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 207 § 6, art. 217 § 1

i 2, art. 232 oraz art. 381 i art. 382 k.p.c. Powód wniósł o uchylenie zaskarżonego

wyroku i poprzedzającego go wyroku Sądu Rejonowego z dnia 29 czerwca 2012 r. i

przekazanie sprawy do ponownego jej rozpoznania przez Sąd Rejonowy,

ewentualnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty

sprawy przez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda dochodzonego

roszczenia zgodnie z żądaniem pozwu.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

7

Rozpoznając apelację, Sąd Okręgowy rozpatrzył zasadność powództwa

na podstawie aż trzech podstaw prawnych: jako obejmującego żądanie spełnienia

świadczenia przez zakład ubezpieczeń z umowy ubezpieczenia, jako żądania

opartego na podstawie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu dotyczącego

zwrotu części kwot zapłaconych przez powoda z tytułu umowy kredytowej oraz jako

żądania dotyczącego zapłaty odszkodowania za szkodę poniesioną przez

powoda wskutek poniesienia kosztów egzekucyjnych. Na rozstrzygnięciu odnośnie

do żądania spełnienia przez pozwanego świadczenia na podstawie umowy

ubezpieczenia zaważyła ocena Sądu Okręgowego, że powód jako osoba

ubezpieczona, niebędąca stroną umowy ubezpieczenia, nie była uprawniona

do dochodzenia od pozwanego zakładu ubezpieczeń, jako ubezpieczyciela,

świadczenia z umowy ubezpieczenia. Podstawą negatywnego rozstrzygnięcia

dla powoda żądania opartego na podstawie dwóch pozostałych podstaw

prawnych była ocena Sądu Okręgowego, że powód nie udowodnił zajścia

wypadku ubezpieczeniowego uzasadniającego spełnienie świadczenia przez

ubezpieczyciela.

Odnośnie do pierwszego zagadnienia, rozpoznana sprawa wiąże się

z umową ubezpieczenia osobowego zawieraną przez ubezpieczającego

z zakładem ubezpieczeń (ubezpieczycielem) na cudzy rachunek (ubezpieczonego).

Stronami takiej umowy, przewidzianej w art. 808 § 1 k.c., są ubezpieczyciel

i ubezpieczający. Ubezpieczony nie jest stroną umowy, jest natomiast stroną

stosunku ubezpieczenia. Ubezpieczający działa w imieniu własnym, ale na cudzy

rachunek. W okolicznościach sprawy, jak to prawidłowo przyjęły sądy meriti,

stronami umowy były: pozwane Towarzystwo Ubezpieczeniowe, jako

ubezpieczyciel, oraz Ż. S.A., jako ubezpieczający. Powód natomiast miał status

ubezpieczonego. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej było życie i zdolność

zarobkowania ubezpieczonego, a zarazem kredytobiorcy, który za pośrednictwem

Ż. S.A. zawarł umowę kredytu z K.Bank S.A.

Zawieranie umów ubezpieczenia na cudzy rachunek jest często stosowane

w praktyce bankowej w ramach współpracy z instytucjami ubezpieczeniowymi

(tzw. zjawisko bancassurance); obok umowy kredytowej oferuje się kredytobiorcy

dodatkowy produkt w postaci umowy ubezpieczenia - zazwyczaj grupowej -

8

obejmującej ubezpieczenie na życie bądź zdrowie kredytobiorcy. Umowa

ubezpieczenia, towarzysząca zawarciu umowy o kredyt, chroni z jednej strony

interes ubezpieczonego w razie zajścia przewidzianych w niej wypadków

uniemożliwiających bądź znacznie utrudniających wykonanie obowiązków z umowy

kredytowej, z drugiej strony, pośrednio interes banku zainteresowanego

wykonaniem obowiązków z umowy kredytowej przez ubezpieczonego

kredytobiorcę. Sytuacja prawna ubezpieczonego w umowie ubezpieczenia zawartej

na cudzy rachunek jest specyficzna, gdyż mimo że nie jest on stroną umowy

ubezpieczenia na podstawie art. 808 § 3 k.c., co do zasady, może żądać spełnienia

świadczenia z umowy ubezpieczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń.

Niezależnie od tego, według art. 808 § 4 k.c., ubezpieczony może żądać by

ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz

ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą one praw

i obowiązków ubezpieczonego. Ponadto, zgodnie z art. 808 § 5 k.c., jeżeli umowa

ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub

zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art. 3851

-3853

k.c. stosuje

się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków

ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli

postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego

z punktu widzenia wskazanych przepisów, tj. czy w sposób sprzeczny z dobrymi

obyczajami kształtują one prawa i obowiązki ubezpieczonego, rażąco naruszając

jego interesy (tzw. klauzule abuzywne), a w konsekwencji są dla niego niewiążące

(art. 3851

§ 1 w zw. z art. 808 § 5 k.c.).

Z art. 808 § 2 k.c. wynika, że roszczenie o zapłatę składki przysługuje

ubezpieczycielowi wyłącznie przeciwko ubezpieczającemu, co ma bezpośrednio

związek z regulacją zawartą w art. 805 § 1 k.c., według którego ubezpieczający

zobowiązuje się w umowie ubezpieczenia zapłacić składkę. Przepisy te nie

stanowią jednak przeszkody do przeniesienia ciężaru finansowego opłacenia

składek na ubezpieczonego, niebędącego stroną umowy ubezpieczenia. Taka

praktyka jest powszechnie stosowana w praktyce bankowej, gdy wraz z umową

kredytu kredytobiorcy oferowane jest przystąpienie do umowy ubezpieczenia

w charakterze ubezpieczonego. Tak było też w przypadku powoda. Z umowy

9

ubezpieczenia grupowego, zawartej pomiędzy pozwanym i Ż. S.A., wynika bowiem,

iż to ubezpieczający opłaca składki na rzecz ubezpieczyciela, jednakże w sytuacji,

gdy ubezpieczony wyraził zgodę na objęcie go ochroną ubezpieczeniową i zapłatę

kwoty stawki ubezpieczeniowej. Wbrew jednak stanowisku skarżącego,

okoliczność, że poniósł on, jako ubezpieczony, ekonomiczny ciężar zapłaty składki

ubezpieczeniowej nie oznacza, iż uzyskał przez to status ubezpieczającego, a tym

samym status strony umowy ubezpieczenia w rozumieniu art. 805 § 1 k.c.

Artykuł 808 § 3 k.c. przewiduje, że ubezpieczony jest uprawniony do żądania

należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, chyba że strony

uzgodniły inaczej. W razie wyłączenia prawa ubezpieczonego do bezpośredniego

żądania świadczenia od ubezpieczyciela ubezpieczający może dochodzić tego

świadczenia od ubezpieczyciela na rzecz ubezpieczonego. W Szczegółowych

Warunkach Ubezpieczenia (§ 1 ust. 2 pkt 3), stanowiących załącznik do umowy

ubezpieczenia, wyłączono uprawnienie powoda, jako ubezpieczonego, do

dochodzenia świadczenia od ubezpieczyciela. W skardze kasacyjnej podniesiono,

że postanowienie zawarte w umowie ubezpieczenia dotyczące tej kwestii miało

charakter klauzuli abuzywnej. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika,

że zarzut, iż postanowienia umowy ubezpieczenia zawierają klauzule abuzywne był

podnoszony także w postępowaniu apelacyjnym, jednakże wobec niewskazania

przez apelującego konkretnych zapisów postanowień umowy, którego dotyczył ten

zarzut, Sąd Okręgowy merytorycznie go nie ocenił. Jest jednak oczywiste,

ze względu na zakres sporu między stronami, że zarzut ten dotyczył m.in.

wyłączenia uprawnienia powoda, jako ubezpieczonego, do dochodzenia

świadczenia z umowy ubezpieczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela.

Brak odniesienia się Sądu drugiej instancji do tego zarzutu, wymagającego

poczynienia przy tym dodatkowych ustaleń faktycznych, nie pozwala na odparcie

zarzutu naruszenia art. 808 § 5 w zw. z art. 3851

-3853

k.c. Nie przesądzając więc

merytorycznie tego zarzutu, należy zwrócić uwagę na to, że prima facie nasuwa się

wniosek, że nie może zostać uznane za abuzywne postanowienie umowne, którego

treść jest zgodna z treścią przepisu ustawowego o charakterze dyspozytywnym -

w rozważanym przypadku w art. 808 § 3 k.c. - który przewiduje możliwość

wyłączenia uprawnienia ubezpieczonego do żądania świadczenia bezpośrednio od

10

ubezpieczyciela. Należy jednak mieć na względzie, że przepis ten jest częścią

całościowej regulacji umowy ubezpieczenia zakładającej, zgodnie z art. 805 § 1

i art. 808 § 2 k.c., że to ubezpieczający, a nie ubezpieczony, ponosi ciężar zapłaty

składki ubezpieczycielowi. Należy wobec tego rozważyć, czy w sytuacji, gdy

ubezpieczony, do którego mają zastosowania szczególne zasady ochrony

stosowane wobec konsumenta, ponosi ekonomiczny ciężar zapłaty składki

ubezpieczeniowej przekazywanej ubezpieczycielowi przez ubezpieczającego -

co wprost przewidywała umowa ubezpieczenia zawarta pomiędzy pozwanym i Ż.

S.A. - wynikająca z art. 808 § 3 k.c. możliwość wyłączenia uprawnienia

ubezpieczonego do dochodzenia bezpośrednio od ubezpieczyciela świadczenia ma

charakter nieograniczony, czy też w określonych sytuacjach, np. odmowy

dochodzenia świadczenia przez ubezpieczającego, powinien zostać przewidziany

mechanizm umożliwiający ubezpieczonemu dochodzenie roszczenia bezpośrednio

od ubezpieczyciela. Postanowienie umowne, które wyłącza prawo ubezpieczonego

do dochodzenia spełnienia świadczenia przez ubezpieczyciela, w razie odmowy

realizacji tego prawa przez ubezpieczającego, prowadzi niewątpliwie do znacznego

utrudnienia w uzyskaniu przez ubezpieczonego ochrony ubezpieczeniowej.

Nie zmienia tej oceny nawet stanowisko wyrażone w wyroku Sądu Apelacyjnego

w Białymstoku z dnia 22 lutego 2012 r., I ACa 752/11, powołanym w uzasadnieniu

zaskarżonego wyroku dla uzasadnienia braku uprawnienia powoda do dochodzenia

świadczenia z umowy ubezpieczenia. Nawet korzystny dla ubezpieczonego wynik

postępowania o ustalenie, że dane zdarzenie było wypadkiem ubezpieczeniowym,

nie oznacza, że ubezpieczony może skutecznie wyegzekwować od ubezpieczyciela

należne świadczenie. W razie niespełnienia dobrowolnie świadczenia przez

ubezpieczyciela nadal tylko podmiot uprawniony do dochodzenia tego świadczenia

mógłby wystąpić o jego spełnienie. W takim przypadku, ubezpieczonemu

przysługiwałyby jedynie roszczenia odszkodowawcze albo z tytułu bezpodstawnego

wzbogacenia wobec osoby uprawnionej do żądania spełnienia świadczenia z

umowy ubezpieczenia względnie w stosunku do zakładu ubezpieczeń. Taki jednak

skomplikowany prawnie i uzależniony, zazwyczaj, od spełnienia dodatkowych

warunków np. zapłaty świadczeń z umowy kredytowej, sposób doprowadzenia

przez ubezpieczonego do uzyskania świadczenia równoważnego w skutkach

11

ekonomicznych do świadczenia z umowy ubezpieczenia, niewątpliwie istotnie

ogranicza możliwość uzyskania ochrony ubezpieczeniowej. Dodać także należy, iż

poza zakresem rozstrzygnięcia w sprawie o ustalenie, czy dane zdarzenie było

wypadkiem ubezpieczeniowym pozostawałby nie mniej istotne i niekiedy sporne

kwestie, jak wysokość należnego od ubezpieczyciela świadczenia, termin jego

wymagalności, czy zakres czasowy ochrony ubezpieczeniowej np. w razie

rozwiązania umowy o kredyt.

Drugą przyczyną oddalenia powództwa ocenianego na podstawie przepisów

o bezpodstawnym wzbogaceniu oraz o odpowiedzialności za szkodę -

abstrahując od wykraczających poza podstawy kasacyjne kwestii dotyczących

istnienia materialnoprawnych podstaw tej odpowiedzialności - była ocena Sądu

Okręgowego, że powód nie udowodnił zajścia wypadku ubezpieczeniowego, gdyż

nie przedstawił dowodu jego zaistnienia w postaci odpowiedniej decyzji ZUS

stwierdzającej całkowitą i trwałą niezdolność do pracy. Odnosząc się do tego

aspektu sprawy, należy odróżnić, czego wyraźnie nie uczynił Sąd Okręgowy, dwa

zagadnienia: określenia wypadku ubezpieczeniowego oraz sposobu wykazania

(udowodnienia), że zaszedł wypadek ubezpieczeniowy. Obie kwestie wiążą się

z zapisami zawartymi w § 2 ust. 3 i § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych Warunków

Ubezpieczenia. Według pierwszego z nich, ochroną ubezpieczeniową objęte są

zdarzenia m.in. trwała i całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonego powstała

na skutek wypadku jak i z przyczyn innych niż wypadek. Natomiast według

drugiego z nich, trwała i całkowita niezdolność do pracy to trwałe zmiany w stanie

zdrowia ubezpieczonego powstałe w okresie trwania odpowiedzialności zakładu

ubezpieczeń, na podstawie których lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych orzeka trwałą niezdolność do pracy. Do uznania zasadności

świadczenia konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz

z odpowiednią dokumentacją lekarską. Ostateczna decyzja o uznaniu świadczenia

należy do zakładu ubezpieczeń. W myśl powołanych wyżej zapisów wypadkiem

ubezpieczeniowym jest więc trwała i całkowita niezdolność do pracy

ubezpieczonego powstała na skutek wypadku, jak i z przyczyn innych niż wypadek,

która polega na takiej zmianie stanu zdrowia ubezpieczonego powstałej w okresie

trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, na podstawie których lekarz

12

orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych orzeka trwałą niezdolność do pracy.

Należy przy tym podkreślić, że skoro w postanowieniu umownym jest użyte

sformułowanie „na podstawie których lekarz orzecznik ZUS orzeka (…)”

a nie „orzekł” trwałą niezdolność do pracy, oznacza to, że chodzi tu o sytuację,

która obiektywnie, według właściwych przepisów, uzasadnia orzeczenie przez

lekarza orzecznika ZUS o trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego.

Ostatecznie bowiem dla uzyskania świadczenia z umowy ubezpieczenia nie jest

istotne orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, lecz przedstawienie „odpowiedniej

decyzji wraz z odpowiednią dokumentacją lekarską”. Odwołanie się Sądu drugiej

instancji do konieczności przedłożenia odpowiedniej decyzji ZUS oraz przepisów

u.e.r. posługujących się pojęciami trwałej i całkowitej niezdolności do pracy

oznacza, że użytym w umowie ubezpieczenia pojęciom „trwałej” i „całkowitej”

niezdolności do pracy ubezpieczonego nadał on takie znaczenie, jakie w

odniesieniu do takich samych pojęć przyjęto w przepisach wyżej wymienionej

ustawy. Należy mieć na uwadze, przed dalszymi rozważaniami, że przepisy

zarówno powołanej przez Sąd drugiej instancji, jak również powołanej w skardze

kasacyjnej u.u.s.w.p. nie mogą mieć zastosowania do umowy ubezpieczenia

wprost, gdyż regulują one przesłanki wypłaty świadczeń z ubezpieczeń

społecznych, a nie świadczeń przewidzianych w umowie ubezpieczenia, z której

zawarciem powód wiąże dochodzone roszczenia. Przepisy te więc mogą mieć

zastosowanie jedynie pośrednio w procesie wykładni odpowiednich postanowień

umowy ubezpieczenia, w których posłużono się pojęciem trwałej i całkowitej

niezdolności do pracy.

W przepisach u.e.r., podobnie jak w kodeksie cywilnym (por. art. 991 § 1

i art. 444 § 2 k.c.), ustawodawca posługuje się oprócz pojęciem „trwałej

niezdolności do pracy” także pojęciami: „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności

do pracy. W odniesieniu do trwałej niezdolności do pracy parametrem

wyznaczającym zakres tego pojęcia jest czasokres trwania niezdolności do pracy,

natomiast w odniesieniu do całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy

parametrem wyznaczającym zakres tych pojęć jest stopień utraty zdolności do

pracy. Z punktu widzenia pierwszego parametru utrata zdolności do pracy może

mieć charakter trwały lub czasowy, przy czym w każdym z tych przypadków może

13

to obejmować osobę, która utraciła zarówno całkowicie, jak i częściowo zdolność

do pracy. Zmiana niezdolności do pracy z okresowej na trwałą nie ma bowiem

wpływu na ocenę stopnia niezdolności do pracy (por. wyrok Sądu Najwyższego

z dnia 23 czerwca 2009 r., III UK 19/09, nie publ.). W szczególności z art. 12 ust. 2

u.e.r. wynika, że całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność

wykonywania jakiegokolwiek pracy. Natomiast art. 12 ust. 3 u.e.r. stanowi,

że częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła

zdolność do pracy zgodnej z poziomej posiadanych kwalifikacji. Oba pojęcia

„całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy oderwane są więc od

czasokresu trwania tej niezdolności. Przepis art. 13 ust. 1 u.e.r. wyraźnie odróżnia

bowiem stopień i przewidywany okres niezdolności do pracy. Według art. 13 ust. 3

tej ustawy, niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według

wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem

tego okresu. Natomiast według art. 13 ust. 2, z zastrzeżeniem ust. 3, niezdolność

do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Powyższe uzasadnia wniosek,

że trwała niezdolność do pracy, według przepisów u.e.r., oznacza stan, który

według wiedzy medycznej nie rokuje w przyszłości odzyskania zdolności do pracy.

Trafnie więc przyjął Sąd Okręgowy - co stara się podważyć skarżący – że przepisy

u.e.r. nie wyłączają możliwości stwierdzenia trwałej niezdolności do pracy.

Natomiast z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika jednoznacznie, czy

przez trwałą niezdolność do pracy Sąd rozumiał także sytuację, gdy o niezdolności

do pracy orzeczono na okres dłuższy niż 5 lat, a nie na trwałe.

Przepisy u.u.s.w.p. posługują się również pojęciami „niezdolności do pracy”

oraz „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy. Zgodnie z art. 3 ust. 5, za

ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła m.in.

całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie. O całkowitej

i częściowej niezdolności do pracy mowa jest także w art. 18 ust. 1 pkt 1 i 2,

określających wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy w razie całkowitej

niezdolności do pracy (art. 18 ust. 1 pkt 1) i częściowo niezdolnej do pracy (art. 18

ust. 1 pkt 2). Niezdolność do pracy, jako przesłanka świadczeń przewidzianych

w tej ustawie, jest przewidziana m.in. w art. 6 ust. 1 pkt 1–2, 6-7 u.u.s.w.p. Przepisy

tej ustawy nie zawierają jednak uregulowań określających pojęcia całkowitej lub

14

częściowej niezdolności do pracy. Nie zawiera ona również odrębnych uregulowań

odnoszących się do czasokresu orzekania o niezdolności do pracy. Ustawa

ta reguluje świadczenia z ubezpieczenia społecznego doznane m.in. wskutek

wypadku przy pracy, w następstwie którego ubezpieczony doznał urazu lub śmierci

(art. 3 ust. 1 i 2). Utrata zdolności do pracy jest w świetle tych przepisów jednym

z następstw doznanego urazu. Wobec brak przepisów odrębnych do określenia

pojęć „całkowitej” lub „częściowej” oraz „trwałej” i „czasowej” niezdolności do pracy

mają odpowiednie zastosowania przepisy u.e.r., co znajduje potwierdzenie m.in.

w art. 17 ust. 1 u.u.s.w.p., według którego przy ustalaniu prawa do renty z tytułu

niezdolności do pracy, renty szkoleniowej (…), a więc świadczeń związanych

z niezdolnością do pracy, i do ustalania wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty

stosuje się odpowiednio przepisy u.e.r. Przepisy u.u.s.w.n. posługują się natomiast

pojęciami „stałego” lub „długotrwałego” uszczerbku na zdrowiu. W szczególności,

zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 4 u.u.s.w.p., jednorazowe odszkodowanie dla

ubezpieczonego przysługuje w razie doznania stałego lub długotrwałego

uszczerbku na zdrowiu. W przepisie art. 11 ust. 2 u.u.s.w.p. wyjaśniano, że za stały

uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które

powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, zaś według art.

11 ust. 3 tej ustawy, za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie

naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności

organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Także wymienione wyżej przepisy dotyczą zasad określania czasu trwania

uszczerbku na zdrowiu, nie zaś zasad ustalania czasokresu trwania niezdolności

do pracy. Nawet więc doznanie przez ubezpieczonego stałego uszczerbku

na zdrowiu w następstwie wypadku przy pracy nie przesądza o tym, czy i na jaki

czas ubezpieczony utracił zdolność do pracy. Z tych względów nawet doznanie

stałego uszczerbku na zdrowiu uzasadniające przyznanie jednorazowego

odszkodowania na podstawie art. 6 ust. 1 pkt u.u.s.w.p, nie przesądza o tym,

że ubezpieczony utracił całkowicie i trwale niezdolność do pracy. Również

przyznanie renty na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 5 tej ustawy, nie przesądza

o całkowitej i trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego. Może tak być

wówczas, gdy podstawą tych świadczeń było uznanie, że ubezpieczony na skutek

15

wypadku stał się nie tylko całkowicie ale i trwale niezdolny do pracy, według

przepisów u.e.r. Uwzględniając powyższe Sąd Okręgowy, odwołując się do

przepisów u.e.r. przy wykładni pojęć „trwałej” i „całkowitej” niezdolności do pracy,

nie naruszył art. 3 ust. 1, art. 5, art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6, art. 11 ust. 1 - 4 u.u.s.w.p.

Mimo niezasadności omówionego wyżej zarzutu za uzasadniony należy

uznać zarzut naruszenia art. 381 i art. 382 k.p.c. Na etapie postępowania

apelacyjnego powód wniósł bowiem o przeprowadzenie nowych dowodów

w postaci orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 5 lipca 2012 r. oraz decyzji

ZUS z dnia 24 lipca 2012 r., tj. dokumentów powstałych już po dacie wydania

wyroku Sądu pierwszej instancji, w celu wykazania doznania przez powoda trwałej

i całkowitej niezdolności do pracy. Sąd Okręgowy pominął przeprowadzenie tych

dowodów, a w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie odniósł się do złożonego

wniosku dowodowego. Uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy,

skoro dowody te odnosiły się bezpośrednio do okoliczności mającej decydujący

wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Dodać należy, iż treść art. 3983

§ 3 k.p.c.

uniemożliwia przeprowadzenie tych dowodów na etapie postępowania kasacyjnego

i dokonanie oceny ich znaczenia dla przyjętej podstawy faktycznej rozstrzygnięcia

z uwzględnieniem przyjętej wykładni pojęć trwałej i całkowitej niezdolności

do pracy.

Za uzasadniony należy także uznać zarzut naruszenia art. 207 § 6 w zw.

z art. 217 § 1 i 2 oraz art. 232 k.p.c. przez uznanie, że Sąd pierwszej instancji nie

naruszył tych przepisów z tej przyczyny, że wnioski dowodowe powoda

o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych były bezprzedmiotowe dla rozstrzygnięcia

sprawy, gdyż jedynym dowodem, którym powód mógł wykazać całkowitą i trwałą

niezdolność do pracy, wobec kategorycznych postanowień umowy ubezpieczenia,

była odpowiednia decyzja ZUS. Sąd Okręgowy, odwołując się do postanowienia

umowy ubezpieczenia przewidującego konieczność przedłożenia odpowiedniej

decyzji ZUS w celu wykazania zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, nie odniósł

się do zagadnienia, czy to postanowienie, zawarte w § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych

Warunków Ubezpieczenia, jest wiążące dla powoda oraz dla sądu.

Niewątpliwie omawiane postanowienie umowy dotyczy wyłącznie sposobu

wykazania, że zaszedł wypadek ubezpieczeniowy, nie określa zaś przesłanki

16

materialnoprawnej powstania obowiązku spełnienia przez ubezpieczyciela

świadczenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia. Świadczy o tym wyraźnie

nie tylko omówiona wcześniej wykładnia pojęcia wypadku ubezpieczeniowego

obejmującego całkowitą i trwałą niezdolność do pracy, ale również treść § 1 ust. 2

pkt 9 Szczególnych Warunków Umowy, według którego do uznania zasadności

świadczenia konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz

z odpowiednią dokumentacją lekarską, a ostateczna decyzja o uznaniu

świadczenia należy do zakładu ubezpieczeń. Powołane postanowienie umowy

w istocie nakłada na ubezpieczonego obowiązek udziału w postępowaniu

o udzielenie świadczeń z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz udostępnienia

ubezpieczycielowi wydanej w odniesieniu do niego w tym postępowaniu

odpowiedniej decyzji ZUS. Należy mieć przy tym na względzie, że omawiane

postanowienie umowne ogranicza możliwość uzyskania ochrony ubezpieczeniowej

w razie sporu z ubezpieczycielem, uzależniając ją nie tylko od wystąpienia wypadku

ubezpieczeniowego, ale także od uzyskania przez ubezpieczonego - jako

uczestnika postępowania o świadczenia z ubezpieczenia społecznego -

kwalifikowanego dowodu wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego w postaci

odpowiedniej decyzji ZUS. Zarówno ewentualny błąd właściwego w sprawach

ubezpieczeń społecznych organu, co do kwalifikacji stanu zdrowia ubezpieczonego

i możliwości wykonywania przez niego w przyszłości zatrudnienia, obiektywna

przeszkoda bądź nawet zwykłe zaniedbania ubezpieczonego w dochodzeniu

świadczeń z ubezpieczenia społecznego, rzutują bezpośrednio na możliwość

uzyskania ochrony ubezpieczeniowej od ubezpieczyciela na podstawie umowy

ubezpieczenia. Nie można także pomijać ewentualnej wadliwej praktyki organów do

spraw ubezpieczeń społecznych dotyczącej sposobu określania czasu trwania

niezdolności do pracy ubezpieczonych, polegającej na wielokrotnym przedłużaniu

na czas oznaczony niezdolności do pracy, mimo istnienia obiektywnych podstaw do

orzeczenia o trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego. Zauważyć także

należy, że w umowie ubezpieczenia przewidziano z jednej strony, obowiązek

wykazania wypadku ubezpieczeniowego odpowiednią decyzją ZUS, z drugiej zaś

strony, zapewniono uprawnienie ubezpieczyciela do weryfikacji istnienia podstaw

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, co obejmuje także możliwość podważania

17

przez ubezpieczyciela przyjętej w decyzji ZUS kwalifikacji, że ubezpieczony jest

całkowicie i trwale niezdolny do pracy. Sąd Okręgowy nie ocenił, czy w ogóle

w świetle przepisów k.p.c. oraz przepisów odnoszących się do umów ubezpieczeń

z uwzględnieniem także art. 3851

-3853

w zw. z art. 808 § 5 k.c. skuteczne są

postanowienia umów ubezpieczenia ograniczające w sporze sądowym sposób

dowodzenia istnienia podstaw odpowiedzialności cywilnoprawnej zakładu

ubezpieczeń.

Z tych względów na podstawie art. 39815

§ 1 i art. 108 § 2 w zw. z art. 391

§ 1 i art. 39821

k.p.c. orzeczono, jak w sentencji.

jw