IV CSK 64/13

Sygn. akt IV CSK 64/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 października 2013 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Krzysztof Pietrzykowski (przewodniczący)

SSN Iwona Koper

SSN Maria Szulc (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa G. W.

przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu […]

z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zakładu

Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej w W.

o zadośćuczynienie i rentę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 24 października 2013 r.,

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 28 marca 2012 r.,

uchyla zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Okręgowego

w B. z dnia 6 grudnia 2010 r. i sprawę przekazuje Sądowi

Okręgowemu w B. do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

UZASADNIENIE

2

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny zmienił wyrok Sądu Okręgowego w

B., oddalający powództwo o zadośćuczynienie, ustalenie i rentę, jedynie w części

dotyczącej kosztów zastępstwa procesowego z urzędu, a w pozostałej części

oddalił apelację powoda.

Sąd drugiej instancji zaakceptował ustalenia faktyczne oraz ocenę materiału

dowodowego dokonane przez Sąd Okręgowy i przyjął je za własne. Ustalił, że

w październiku 2004 r., po przeprowadzeniu badań (urografia, cytoskopia),

wykonano u powoda elektroresekcję zmiany guzowej w pęcherzu moczowym.

Wobec rozpoznania w badaniu histopatologicznym wycinka obecności raka

przejściowo – komórkowego o wysokim stopniu złośliwości G-3 z naciekiem do

naczyń limfatycznych i ujawnieniu w toku tomografii komputerowej w dolnej części

pęcherza widocznego pogrubienia ściany pęcherza bocznego po stronie prawej

oraz w toku rezonansu magnetycznego niewielkiego pogrubienia tylnej ściany

pęcherza, została wykonana druga elektroresekcja. W badanych wycinkach

pobranych ze ściany pęcherza stwierdzono ponownie obecność raka o wysokim

III stopniu histopatologicznej złośliwości z naciekaniem naczyń limfatycznych

i tkanki mięśniowej – stopień T2, złośliwość G-3. W dniu 14 grudnia 2004 r.

wykonana została operacja wycięcia pęcherza moczowego w całości wraz

z prostatą oraz pęcherzykami nasiennymi. W badaniu histopatologicznym

specjalista patomorfolog nie stwierdził obecności utkania nowotworowego

złośliwego, natomiast rozpoznał obecność głębokiego owrzodzenia. W następnych

latach powód został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności,

znajdował się pod opieką Przyszpitalnej Poradni Urologicznej, odbył wiele

konsultacji, a badanie PET nie wykazało wznowy choroby.

Sąd Apelacyjny wskazując, że podstawową kwestią było wyjaśnienie, czy

lekarze pozwanego postawili prawidłową diagnozę i czy decyzja o przeprowadzeniu

radykalnego zabiegu operacyjnego była prawidłowa, zaaprobował ocenę Sądu

Okręgowego, który w oparciu o opinię biegłego stwierdził, że postępowanie lekarzy

przy kwalifikacji powoda do zabiegu było prawidłowe. Na obecność guza

nowotworowego o najwyższym stopniu złośliwości wskazywały dwukrotne wyniki

badań histopatologicznych, a potwierdzały to dokumenty medyczne oraz zeznania

3

świadków. Młody wiek pacjenta i wysoki poziom złośliwości nakazywały

przeprowadzenie zabiegu operacyjnego usunięcia pęcherza z wytworzeniem

zastępczego pęcherza jelitowego – taka procedura jest zgodna z normami

i zasadami sztuki lekarskiej przyjętym przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne.

Brak zmian nowotworowych po operacji nie przesądza, że decyzja o operacji była

błędna, bowiem mogło to być rezultatem całkowitej resekcji zmiany nowotworowej

w czasie wcześniejszych elektroresekcji, co zdarza się u około 6 % pacjentów.

Sąd ten nadto stwierdził, że w świetle uzupełniającej opinii biegłego, zeznania

świadków wskazanych w apelacji, w tym również zeznania świadka R. ponownie

przesłuchanego w toku postępowania apelacyjnego, nie mogą podważyć

prawidłowości opinii biegłego. Podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji co do

braku potrzeby powołania innego biegłego, bowiem ocenił jako wyjaśnioną

wątpliwość związaną z faktem nie stwierdzenia zmian nowotworowych w badaniu

histopatologicznym wycinka pobranego po operacji, uznał wiadomości biegłego,

wbrew zarzutowi, za wystarczające, zaś biegły nie wskazywał ani na potrzebę

konsultacji z lekarzami innych specjalności, ani na potrzebę ponowienia badań

histopatologicznych.

W skardze kasacyjnej, opartej o obie podstawy kasacyjne (art. 3983

§ 1 i 2

k.p.c.), powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do

ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu. W ramach pierwszej podstawy

zarzucił naruszenie art. 444 § 1 i 2 i 445 § 1 k.c. w zw. z art. 415 i 361 § 1 i 2 k.c.

przez ich niezastosowanie, zaś naruszenie przepisów postępowania mające na

wynik sprawy wywiódł z naruszenia art. 378 § 1 in intio k.p.c. w zw. z art. 217, 227 i

278 § 1 k.p.c. oraz art. 328 § 2 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W sprawie, w której powód wywodzi odpowiedzialność jednostki medycznej ze

zdarzenia, którym jest błąd w sztuce lekarskiej, lekarz odpowiada na zasadzie winy,

którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej

i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje

w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś

element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej

przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej

4

(wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, niepubl.).

Wykonanie zabiegu operacyjnego jest końcowym etapem procedury, na którą składa

się na ogół wiele świadczeń diagnostycznych wykonywanych przez różnych

specjalistów, stanowiących podstawę do rozpoznania choroby, podjęcia decyzji

o zabiegu operacyjnym i jego zakresie. Pojęcie „błędu w sztuce lekarskiej” odnosi się

zatem nie tylko do błędu terapeutycznego (błędu w leczeniu, w tym błędu

operacyjnego), ale również do błędu diagnostycznego (błąd rozpoznania).

W wypadku konieczności poprzedzenia zabiegu operacyjnego specjalistycznymi

badaniami błąd diagnostyczny może się odnosić do etapu tych badań, a jego

konsekwencją może być błędna diagnoza schorzenia prowadząca do błędnej decyzji

o zabiegu operacyjnym, lub o zakresie takiego zabiegu.

Sąd Apelacyjny prawidłowo wskazał, że podstawowym zagadnieniem

w sprawie niniejszej było wyjaśnienie, czy lekarze pozwanego postawili właściwą

diagnozę i czy w konsekwencji prawidłowa była decyzja o przeprowadzeniu

radykalnego zabiegu operacyjnego. Istotna była zatem podstawa faktyczna

wskazana przez powoda, postępowanie prowadzone przed sądami obu instancji

powinno bowiem zmierzać do ustalenia faktów związanych z tymi etapami leczenia,

które powód wskazał jako wadliwe. W pozwie powód zakwestionował wyniki

przedoperacyjnych badań histopatologicznych twierdząc, że zważywszy na

negatywny wynik badania histopatologicznego po operacji, albo próbki te pochodziły

od innej osoby, albo był błędny wynik i opis badań. Wszystkie zarzuty naruszenia

prawa procesowego podniesione w skardze kasacyjnej zmierzają do

zakwestionowania prawidłowości postępowania apelacyjnego w zakresie pominięcia

wniosku powoda o uzupełnienie postępowania dowodowego przez przeprowadzenie

dowodu z opinii biegłych genetyków i onkologów, którzy zbadaliby wycinki pobrane

przed i po operacji w celu ustalenia, czy należą one do tej samej osoby, oraz czy

w wycinkach pobranych przed operacją rzeczywiście znajdują się komórki

nowotworowe. Zważywszy na treść uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia nie

można odeprzeć zarzutu naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.

Mimo, że skarżący w apelacji zarzucił naruszenie art. 217 § 2 k.p.c. poprzez

oddalenie przez Sąd pierwszej instancji wniosku o powołanie biegłych z zakresu

onkologii i genetyki Sąd Apelacyjny nie odniósł się do tego zarzutu poprzestając na

5

pozytywnej ocenie opinii biegłego urologa, jak również nie wyjaśnił przyczyn nie

uwzględnienia tego wniosku w postępowaniu apelacyjnym. Uchybienie to jest tym

istotniejsze, że Sąd Okręgowy również nie wskazał przyczyn jego oddalenia

poprzestając na stwierdzeniu, że powód nie udowodnił, iż wyniki badań zostały

pomylone, w sytuacji, gdy powód złożył ten wniosek w celu wykazania swoich

twierdzeń.

Odnosząc się do zarzutów naruszenia art. 217, 227 i 278 § 1 k.p.c. i art. 378

§ 1 k.p.c. wskazać należy, że ocena, czy diagnoza stwierdzająca u powoda

nowotwór o najwyższej złośliwości była właściwa, a w konsekwencji, czy prawidłowa

była decyzja o całkowitej resekcji pęcherza moczowego, jest uzależniona przede

wszystkim od tego, czy jej podstawą była prawidłowa dokumentacja medyczna i czy

były prawidłowe rozpoznania przedoperacyjne. Powód zarzuca błąd w sztuce

lekarskiej nie tyle polegający na zawinionej błędnej diagnozie lekarzy decydujących o

operacji, ile polegający bądź na dołączeniu dokumentacji (badań histopatologicznych)

dotyczącej innej osoby, bądź na błędnym rozpoznaniu lekarza patomorfologa, które

stanowiło podstawę decyzji lekarzy operatorów. Fakty te, zgodnie z rozkładem

ciężaru dowodu (art. 6 k.c.), był zobowiązany udowodnić powód i ciężarowi temu

próbował sprostać zgłaszając osobowe wnioski dowodowe oraz wyżej wskazany

wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych genetyków. Ocena, że strona nie

udowodniła swych twierdzeń, może być dokonana po wyczerpaniu postępowania

dowodowego. Nie można jej dokonać bez przeprowadzenia wskazanych przez

stronę dowodów chyba, że powołane są na okoliczności pozostające poza podstawą

faktyczną żądania. W sprawie, w której taką podstawą faktyczną jest błąd w sztuce

lekarskiej, strona nie może na ogół zakwestionować ani prawidłowości dokumentacji,

ani wyników badań za pomocą innego dowodu, niż dowód z opinii biegłego. Jeżeli

taki wniosek sąd oddala, to powinien wskazać uzasadnione przyczyny odmowy

wykazujące, że dowód taki nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, albo jest

niemożliwy do przeprowadzenia. Nieprawidłowe jest natomiast oddalenie wniosku

bez wskazania przyczyn i stwierdzenie, że powód nie udowodnił swych twierdzeń.

Nie można na stronę nakładać takich obowiązków dowodowych, których nie jest

w stanie spełnić, a jednocześnie odmówić uwzględnienia jej wniosków dowodowych

zmierzających do wykazania faktów wskazanych w podstawie faktycznej żądania.

6

Sąd wprawdzie nie ma obowiązku dopuszczenia wszystkich dowodów wskazanych

przez stronę, ale nie może ich pominąć w przypadku, gdy nie zostały wyjaśnione

sporne fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy (art. 217 § 2 w zw.

z art. 227 k.p.c.).

Artykuł 378 § 1 k.p.c., którego naruszenie zarzuca pozwany, wyznacza

granice rozpoznania sądu w postępowaniu apelacyjnym. Z przepisu tego wynika, że

sąd drugiej instancji „rozpoznaje sprawę”, a nie tylko „środek odwoławczy”. Oznacza

to, że sąd drugiej instancji w sposób w zasadzie nieograniczony raz jeszcze bada

sprawę rozstrzygniętą przez sąd pierwszej instancji, a postępowanie apelacyjne

stanowi kontynuację postępowania przed sądem pierwszej instancji. Sąd

odwoławczy musi zbadać okoliczności wskazujące na ewentualną nieważność

postępowania, przebieg i wyniki czynności procesowych sądu pierwszej instancji

stosownie do zarzutów zgłoszonych przez apelującego, a w pełnym zakresie ocenić

prawidłowość zastosowania w sprawie prawa materialnego (por. uchwałę Sądu

Najwyższego z 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6, poz. 55).

Sąd apelacyjny jest więc sądem orzekającym merytorycznie na podstawie materiału

dowodowego zebranego zarówno przed sądem pierwszej instancji, jak i przed

sądem apelacyjnym. Oznacza to przede wszystkim konieczność rozważenia

prawidłowości przeprowadzonego postępowania pod kątem zarzutów prawa

procesowego, którymi jest związany. Powód tę prawidłowość kwestionował

a przyczyny odmowy uwzględnienia dowodu istotnego z punktu widzenia

okoliczności faktycznych nie zostały wyjaśnione. Twierdzeniu pozwu, że wyniki

badania pooperacyjnego zaprzeczają wynikom przedoperacyjnych badań

histopatologicznych skutecznie nie zaprzecza powołanie się przez biegłego i Sąd na

wyniki badań statystycznych, z których wynika, że u około 6 % pacjentów dochodzi

do całkowitej resekcji nowotworu w wyniku elektroresekcji. Statystyczna możliwość

nie przesądza, że powód znalazł się w takiej grupie, jedynie wykluczenie pomyłki

w wynikach przedoperacyjnych badań histopatologicznych może być bowiem

przesądzającym argumentem, że istotnie tak jest. Wadliwie wskazał nadto Sąd

Apelacyjny, że biegły nie widział potrzeby dodatkowych badań. Na taką potrzebę

biegły wskazywał w postępowaniu pierwszoinstancyjnym (k. 423) popierając wniosek

powoda o powołanie biegłego z zakresu genetyki co do oceny dokumentacji

7

szpitalnej w zakresie wyników badań histopatologicznych, natomiast z protokołu

przesłuchania biegłego przed Sądem drugiej instancji nie wynika, by ta kwestia była

przedmiotem opinii ustnej uzupełniającej. Wątpliwości wskazane przez powoda nie

zostały wyjaśnione, a zwłaszcza nie może o istnieniu nowotworu świadczyć

wskazywany przez sąd pierwszej instancji, a zaakceptowany przez Sąd Apelacyjny

fakt naocznego stwierdzenia przez operatora gąbczastej masy w pęcherzu, skoro

w badaniu histopatologicznym go potem nie stwierdzono, zaś badanie wykazało

głębokie owrzodzenie. Nie zostało też ustalone, czy owrzodzenie to było

konsekwencją przeprowadzonych zabiegów, czy też było przyczyną pierwotną

schorzenia powoda.

Skuteczne zarzuty naruszenia przepisów postępowania czynią

przedwczesnym i zbędnym odniesienie się do zarzutów naruszenia prawa

materialnego, bowiem jego właściwe zastosowanie wymaga prawidłowo ustalonej

podstawy faktycznej.

Z tych względów oraz uwzględniając niezbędny zakres postępowania

dowodowego dla dokonania ustaleń faktycznych, orzeczono jak w sentencji na

podstawie art. 39815

zd. 2 k.p.c.

db