V CSK 140/13

Sygn. akt V CSK 140/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lutego 2014 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Marian Kocon (przewodniczący)

SSN Wojciech Katner

SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa T. Ś. i R. J.

(poprzednio: R. F.)

przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi Specjalistycznemu […] i P. Spółce Akcyjnej

w W.

o zapłatę i ustalenie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 5 lutego 2014 r.,

skargi kasacyjnej powodów od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 7 listopada 2012 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania,

pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach

postępowania kasacyjnego.

UZASADNIENIE

2

Powódka A. Ż. domagała się zasądzenia od pozwanych - Wojewódzkiego

Szpitala Specjalistycznego […] i P. S.A. kwoty 400.000 zł z ustawowymi odsetkami

tytułem zadośćuczynienia za krzywdę jakiej doznała wskutek wadliwego leczenia w

pozwanym Szpitalu oraz z tego samego tytułu odszkodowania w kwocie

134.528,38 zł, renty po 1.700 zł miesięcznie i ustalenia odpowiedzialności

pozwanych za wszelkie szkody, które mogą ujawnić się w przyszłości.

W toku postępowania powódka zmarła, a w jej miejsce wstąpili jej

spadkobiercy – R. F. i T. Ś., wnosząc o zasądzenie na ich rzecz po 200.000 zł

tytułem zadośćuczynienia, po 24.714,19 zł tytułem odszkodowania, po 21.250 zł

tytułem skapitalizowanej renty za okres od 1 października 2008 r. do 31

października 2010 r., z zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z

pozwanych zwalnia drugiego; w pozostałej części żądanie pozwu zostało cofnięte.

Sąd Okręgowy uwzględniając powództwo częściowo, zasądził od pozwanych

(in solidum) na rzecz R. F. i T. Ś. tytułem zadośćuczynienia i odszkodowania kwoty

po 119.251 zł oraz po 18.425 zł z tytułem skapitalizowanej renty, w części cofniętej

umorzył postępowanie w sprawie, a w pozostałej części powództwo oddalił.

Z ustaleń Sądu Okręgowego wynikało, że A. Ż., urodzona w 1958 r., w wieku

29 lat zachorowała na nadciśnienie tętnicze. Z uwagi na dolegliwości prawej nogi

zrezygnowała z pracy. Przyznano jej rentę inwalidzką. Do 1999 r. przebyła

trzykrotnie zapalenie żył w prawej nodze. Na przełomie lat 1999-2000 rozpoznano u

niej cukrzycę insulino-zależną. Początkowo leczyła się w miejscu swojego

zamieszkania, a od stycznia 2003 r. w poradni ortopedycznej pozwanego Szpitala.

Zakwalifikowano ją wówczas do zabiegu endoprotezoplastyki prawego kolana. Po

raz pierwszy na Oddziale Ortopedii pozwanego Szpitala, w związku z planowanym

zabiegiem, celu kwalifikacji internistycznej i anestezjologicznej z uwagi na

współistniejące schorzenia (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa,

otyłość, wada serca), A. Ż. przebywała od 8 do 22 grudnia 2003 r. Następnie, w

pozwanym Szpitalu przebywała jeszcze dziewięciokrotnie.

W czasie pobytu od 5 stycznia do 13 lutego 2004 r. wykonano zabieg

endoprotezoplastyki stawu kolanowego prawego. Po zabiegu, w dniu 30 stycznia

3

2004 r. pobrano wymaz z rany i wyizolowano Enterococcus faecalis, wrażliwy na

ampicylinę. Ten antybiotyk powódka otrzymywała od 4 do 9 lutego 2004 r., jednak

lek odstawiono z powodu alergii. Powódka została wypisana ze szpitala w stanie

ogólnym dobrym.

Z powodu złamania wieloodłamowego kości udowej prawej nad endoprotezą,

powódka przebywała w Szpitalu od 13 marca do 9 kwietnia 2006 r.; wówczas

dokonano zespolenia złamania sposobem DCS. Okres pooperacyjny przebiegał

bez powikłań. Powódka została wypisana do domu z zaleceniem kontynuowania

leczenia w Poradni Ortopedycznej. Leczyła się w trybie ambulatoryjnym w SP ZOZ

O. Chodzenie przy pomocy kul łokciowych sprawiało jej ogromne kłopoty. Z tego

powodu w szpitalu otrzymała chodzik, a potem wózek inwalidzki.

W dniu 14 kwietnia 2006 r. powódka przewróciła się i doznała powtórnego

złamania kości udowej prawej, w związku z czym ponownie została przyjęta do

pozwanego szpitala. Przebywała tam od 21 kwietnia do 30 maja 2006 r. W dniu

9 maja 2006 r. dokonano repozycji i stabilizacji złamania przy pomocy stabilizatora.

W badaniach mikrobiologicznych (27 kwietnia, 30 kwietnia i 4 maja) izolowano

Corynebacterium spp wrażliwe na wakomycynę. Z ran montujących stabilizator

wyciekała ropa. Z tego powodu od 8 czerwca 2006 r. powódka była objęta

długoterminową opieką pielęgniarską w SP ZOZ O.

Z powodu destabilizacji stabilizatora zewnętrznego powódka ponownie

przebywała w Szpitalu, od 5 lipca 2006 r. do 10 lipca 2006 r.; stabilizator

przemontowano bez znieczulenia.

Z powodu dolegliwości bólowych podudzia prawego powódka została

przyjęta do szpitala kolejny raz i przebywała tam od 6 września 2006 r. do

28 września 2006 r. Stwierdzono wówczas zapalenie żył powierzchownych.

Z wymazu z rany wyizolowano Enterococcus faecalis wrażliwy na ampicylinę

i oporny na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAK). Nie podano jej

antybiotyków; stwierdzono uczulenie na pyralginę i ampicilinę oraz pochodne.

Kontrola sanitarna pozwanego Szpitala z dnia 19 września 2006 r. wykazała

występowanie uchybień, m.in. przechowywanie w pojemnikach ze sterylnym

materiałem medycznym materiału przeznaczonego do sterylizacji.

4

Kolejny pobyt w pozwanym szpitalu miał miejsce w okresie od

28 października 2006 r. do 21 grudnia 2006 r.; powódka została przyjęta

z rozpoznaniem zapalenia kości udowej prawej. W dniu 6 listopada 2006 r. usunięto

stabilizator zewnętrzny. Z wymazu z rany wyizolowano Enterococcus faecalis

HLAR wrażliwy na ampicylinę. Od 6 do 26 listopada 2006 r. podawano powódce

amoksycylinę (Ospamox). Wykonano ortezę kończyny dolnej prawej i buty

ortopedyczne. Orteza została źle dopasowana i nie nadawała się do użytku.

Z powodu dolegliwości bólowych kończyny dolnej prawej powódka została

przyjęta do szpitala w dniu 14 marca 2007 r. i przebywała tam do 10 kwietnia 2007

r.; zastosowano leczenie zachowawcze i rehabilitację.

W dniu 29 sierpnia 2007 r. ponownie została przyjęta, celem dalszej

rehabilitacji i leczenia farmakologicznego, i przebywała w szpitalu do 21 września

2007 r. Zastosowano płukanie przetoki, posiewy, opatrunki. Z materiału pobranego

z przetoki 23 sierpnia 2007 r. wyizolowano Enterococcus faecalis wrażliwy

na ampicylinę, a z wymazu z rany pobranego 9 września 2007 r. Staphylococcus

aureus oporny na metycylinę (MRSA). Zastosowano antybiotykoterapię (ospamox

i doksycylina).

W okresie od 3 marca 2008 r. do 6 marca 2008 r. A. Ż. po raz ostatni

przebywała w pozwanym Szpitalu. Rozpoznano stan po ropnym zapaleniu kości i

zaproponowano amputację kończyny dolnej prawej. Gdy nie wyraziła zgody na

amputację, leczenie w tej placówce uznano za zakończone.

W okresach pomiędzy pobytami w Szpitalu powódka pozostawała pod

kontrolą przyszpitalnej Poradni Ortopedycznej w S. i jednocześnie, aż do

października 2010 r., pod kontrolą SP ZOZ w O.

W okresie od 27 kwietnia 2009 r. do 30 kwietnia 2009 r. A. Ż. była leczona w

[…] Klinice Serca w D. z powodu zawału mięśnia sercowego ściany bocznej. W

okresie od 26 stycznia 2010 r. do 16 marca 2010 r. była hospitalizowana w

Wojewódzkim Szpitalu […]. Do tej placówki została przyjęta z rozległym

ciastowatym obrzękiem limfatycznym całej kończyny dolnej prawej, z

powiększonymi węzłami chłonnymi pachwiny prawej. Rozpoznano między innymi

stan po złamaniu okołoprotezowym kości udowej prawej i wielokrotnym leczeniu

5

operacyjnym powikłanym infekcją gronkowcem złocistym. W dniu 1 lutego 2010 r.

wykonano zabieg amputacji kończyny dolnej prawej na wysokości ½ uda.

Przebieg pooperacyjny był powikłany zaburzeniami gojenia rany i stanem zapalnym.

Z tej przyczyny w dniu 1 marca 2010 r. powódka była reoperowana - dokonano

wycięcia tkanek martwiczych i opracowania kikuta. W okresie od 20 do 26 marca

2010 r. przebywała w Szpitalu Powiatowym w Z. celem leczenia rany pooperacyjnej;

w dniu 31 października 2010 r. powódka umarła.

Od czasu opuszczenia pozwanego Szpitala w dniu 9 kwietnia 2006 r. do

śmierci A. Ż. poruszała się wyłącznie na wózku inwalidzkim. Ze względu na

znaczną niesprawność wymagała pomocy innych osób w spełnianiu wszelkich

podstawowych czynności życia codziennego. Dolegliwości bólowe powódki

i cierpienia związane ze stanem po złamaniu okołoprotezowym kości udowej prawej

i wielokrotnym leczeniu operacyjnym, powikłanym infekcją gronkowcem złocistym,

były tak ogromne, że pomimo istniejących przeciwwskazań do leczenia

operacyjnego powódka poprosiła o wykonanie zabiegu amputacji nogi.

Podstawą dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych były między

innymi opinie biegłych lekarzy, wśród nich opinia zespołu biegłych z Polskiego

Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w K. i biegłej H.P. Biegli PTZSz m.in. stwierdzili,

że pierwszym zakażeniem u A. Ż. było (prawdopodobnie powierzchowne)

zakażenie miejsca operowanego w styczniu 2004 r. Kolejne zakażenie (narządowe)

rozpoznano podczas hospitalizacji w kwietniu/maju 2006 r., aczkolwiek nie można

przesądzić istnienia powiązania między tymi zakażeniami. Wszystkie jednak

hospitalizacje A. Ż., począwszy od kwietnia 2006 r., związane były z jej zakażeniem.

Zakażenie w 2006 r. uniemożliwiło osiągnięcie celu (zespolenie złamania) i

zniweczyło cel operacji przeprowadzonej w 2004 r., tj. pełne funkcjonowanie kolana.

Okoliczność, że A. Ż. była osobą z licznymi chorobami współistniejącymi, które

w istotnym stopniu zwiększały ryzyko zakażenia nie mogła jednak w żaden sposób

służyć usprawiedliwieniu ewentualnych nieprawidłowości, ponieważ pacjent

ma prawo do prawidłowego postępowania, niezależnie od stanu ogólnego.

Nietrzymanie moczu u pacjentki mogło sprzyjać zakażeniu, ale z racji lokalizacji

musiałoby się to wiązać z niewłaściwą opieką pielęgniarską nad nią.

6

Biegła lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii H. P. wskazała,

że przygotowanie powódki do zabiegów operacyjnych było nieprawidłowe, co

sprzyjało wystąpieniu negatywnych następstw urazu operacyjnego. Brak stabilizacji

ciśnienia tętniczego i właściwej kontroli cukrzycy prowadził do pogłębienia się obu

schorzeń i wystąpienia odległych następstw (nasilenie zmian naczyniowych, w

szczególności dotyczących naczyń wieńcowych - zawał serca i naczyń mózgowych

- naczyniowe uszkodzenie mózgu). Tylko znieczulenie do pierwszego zabiegu

przebiegało stabilnie, kolejne wymagały już korekcji farmakologicznej, co wynikało z

pogorszenia się stanu ogólnego powódki. Nadzór pooperacyjny we wszystkich

przypadkach był nieprawidłowy. Zakres tych nieprawidłowości był bardzo szeroki i

dotyczył zarówno braku właściwego monitorowania pooperacyjnego, jak i

wynikającego z tego braku reakcji na występujące zaburzenia. Podstawowymi

zaburzeniami występującymi w okresie okołooperacyjnym, mającymi wpływ na

wystąpienie powikłań bezpośrednich i odległych były: niestabilność układu krążenia

– spadki i zwyżki ciśnienia tętniczego; niestabilność metaboliczna – rozchwiana

cukrzyca; odwodnienie, zaburzenia jonowe, niedotlenienie tkanek. Skutkiem

bezpośrednim braku właściwego postępowania okołooperacyjnego był negatywny

wpływ na proces gojenia rany operacyjnej (zakażenia), a odległym przyśpieszenie

zmian naczyniowych towarzyszących chorobie nadciśnieniowej i cukrzycy.

Zmiany te przyczyniły się do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (2007 r.)

skutkującej zawałem serca (2009 r.) z następową niewydolnością krążenia.

Dotyczyły również naczyń mózgowych, co zostało potwierdzone w badaniu

neurologicznym (naczyniowe uszkodzenie mózgu). Choroby A. Ż. w postaci

cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i otyłość zwiększały prawdopodobieństwo

wystąpienia zarówno powikłań bezpośrednich, związanych z operacją i

znieczuleniem, jak i odległych, wynikających z progresji istniejących chorób

wywołanej urazem operacyjnym. Związek pomiędzy urazem operacyjnym

a postępem choroby nadciśnieniowej i cukrzycy jest niepodważalnym faktem

medycznym. Podstawą opracowania i przyjęcia zasad postępowania

okołooperacyjnego z pacjentami obciążonymi takimi schorzeniami jest zrozumienie

patofizjologii tych zależności i ich konsekwencji. W przypadku A. Ż. zasad tych nie

7

przestrzegano, co miało negatywny wpływ na proces leczenia i wystąpienie

powikłań odległych.

Biegły w zakresie ortopedii i chirurgii urazowej dr n. med. L. M. swoją opinię

skonkludował stwierdzeniem, że zakażenie u pacjentki zostało ostatecznie

wyleczone amputacją kończyny.

Biegły prof. dr hab. n. med. B. O. specjalista chorób wewnętrznych i

farmakologii klinicznej wskazał, że od listopada 2006 r. u A. Ż. zaczął występować

mechanizm błędnego koła: otyłość, cukrzyca, nietrzymanie moczu, palenie

papierosów sprzyjały permanentnemu utrzymywaniu się zakażenia miejsca

operowanego. Zakażenie uniemożliwiało zastosowanie implantu, czy innych,

nowoczesnych, technik reoperacji. Z kolei pogarszający się stan kończyny i

praktyczny zanik aktywności ruchowej niwelowały możliwość normalizacji masy

ciała. Konsekwencją stanu fizycznego chorej, postępu schorzenia układu kostnego

oraz samoistnych schorzeń współistniejących była jej śmierć.

Biegła lek. med. K. G. specjalista w rehabilitacji, po zbadaniu powódki

wypowiedziała się o jej stanie zdrowia w toku procesu.

W ocenie Sądu Okręgowego wszyscy biegli w swych opiniach w sposób

logiczny i jasny przedstawili tok rozumowania prowadzący do sformułowanych

w nich wniosków. Motywowanie tych, w istocie, zbieżnych, wniosków było zgodne

z zasadami fachowej wiedzy medycznej. Mając to na uwadze oraz stopień

stanowczości wyrażonych w opiniach ocen, Sąd uznał wszystkie opinie biegłych

za wyjaśniające wszelkie wątpliwości w niniejszej sprawie. Stąd też, zdaniem Sądu

Okręgowego, przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało,

że w wyniku pobytów A. Ż. w pozwanym Szpitalu doznała ona licznych zakażeń tak

powierzchownych jak i narządowych, w tym gronkowcem złocistym, które następnie

były nieskutecznie leczone i zniweczyły prowadzone leczenie ortopedyczne, a

ostatecznie doprowadziły do amputacji nogi. Rozwijające się zakażenia wraz ze

spowodowanymi przez nie komplikacjami ortopedycznymi, stanowiły przyczynę

kolejnych hospitalizacji i konieczność wykonywania kolejnych zabiegów

operacyjnych. Wadliwa opieka okołooperacyjna doprowadziła do rozchwiania

parametrów ciśnienia, poziomu cukru i innych, powodując znaczne pogłębienie

8

schorzeń samoistnych, cukrzycy i nadciśnienia, a także powodując uszkodzenie

naczyń mózgowych, ostatecznie doprowadzając do dwóch zawałów serca. Sąd

Okręgowy wskazał, że ustalony stan rzeczy uzasadnia przyjęcie winy personelu

szpitala i „winy organizacyjnej" zakładu leczniczego w procesie leczenia.

Personelowi pozwanego można bowiem skutecznie zarzucić nieprawidłowości

w postępowaniu w zakresie stosowania zasad aseptyki, niewłaściwe leczenie

zakażeń, niezapewnienie pacjentce prawidłowej opieki okołooperacyjnej,

zaś zakładowi leczniczemu naruszenie obowiązku starannego działania

i niedbalstwa jego personelu w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa pobytu.

Między zachowaniem personelu pozwanego Szpitala, a szkodą, której doznała A.

Ż. istnieje związek przyczynowy co skutkowało przypisaniem pozwanemu

Szpitalowi odpowiedzialności deliktowej za szkodę majątkową i niemajątkową jakiej

doznała A. Ż.

W wyniku apelacji pozwanego Szpitala od wyroku Sądu Okręgowego, Sąd

Apelacyjny wyrokiem z dnia 7 listopada 2012 r. zmienił zaskarżony wyrok w ten

sposób, że powództwo oddalił. Sąd Apelacyjny nie podzielił poglądu Sądu

Okręgowego, że wina personelu pozwanego Szpitala i wina organizacyjna zakładu

leczniczego zostały udowodnione, a w konsekwencji, że zachodził związek

przyczynowy pomiędzy stwierdzonymi przez ten Sąd uchybieniami,

a uszkodzeniem ciała, czy też rozstrojem zdrowia A. Ż. Sąd Apelacyjny

zdyskwalifikował opinię biegłej anestezjolog H. P. uznając ją za „niedokładną i

nierzetelną, nie uwzględniającą wszystkich istotnych okoliczności, w tym stanu

zdrowia A. Ż. przed jej pobytem w pozwanym Szpitalu”. Zdaniem Sądu, biegła nie

wyjaśniła – poza ogólnikowym stwierdzeniem - na jakich przesłankach oparła

twierdzenie, że występuje związek między urazem operacyjnym, a postępem

choroby nadciśnieniowej i cukrzycy. Sąd wskazał, że nawet gdyby zgodzić się z

opinią biegłej co do istnienia wymienionych przez nią nieprawidłowości, to logiczna

ich ocena wskazuje, że wymienione uchybienia nie pozostawały w adekwatnym

związku przyczynowym z przeprowadzeniem zabiegu i stanem zdrowia pacjentki po

zabiegu. Ponadto biegła formułując swoje wnioski wykroczyła znacznie poza swoją

specjalizację medyczną. Analiza reszty zebranego w sprawie materiału

dowodowego, w szczególności pozostałych opinii biegłych lekarzy, nie stwarza

9

natomiast - zdaniem Sądu Apelacyjnego - podstaw do uznania, że w czasie

leczenia A. Ż. dopuszczono się takich uchybień i zaniedbań, które wpłynęłyby na

pogorszenie jej stanu zdrowia. Nie można też uznać, że winę za pogorszenie stanu

zdrowia powódki ponosił personel pozwanego Szpitala, a w szczególności przyjąć,

że wskutek niestosowania zasad aseptyki doszło do zakażenia powódki. Brak

również podstaw do twierdzenia, że nieskutecznie leczone zakażenia powódki

zniweczyły prowadzone leczenie ortopedyczne i ostatecznie doprowadziły do

amputacji nogi oraz, że zakażenia te wraz ze spowodowanymi przez nie

komplikacjami ortopedycznymi stanowiły przyczynę kolejnych hospitalizacji i

konieczność wykonywania kolejnych zabiegów operacyjnych. Wobec braku

podstawy do przypisania skarżącemu odpowiedzialności deliktowej, powództwo

podlegało oddaleniu.

Wyrok Sądu Apelacyjnego zaskarżyli skargą kasacyjną powodowie,

opierając ją na obu podstawach kasacyjnych z art. 3983

§ 1 k.p.c. W ramach

pierwszej podstawy skarżący zarzucili naruszenie art. 415, art. 442 § 2 oraz art.

445 k.c. W ramach drugiej podstawy zarzucili naruszenie art. 233 § 1, art. 278 § 1,

art. 286, art. 382 oraz art. 6 w związku z art. 231 k.p.c.

We wnioskach kasacyjnych powodowie domagali się uchylenia

zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego

rozpoznania, ewentualnie uchylenia zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty

sprawy przez oddalenie apelacji; domagali się zasądzenia zwrotu kosztów

postępowania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutów podniesionych

w ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania. Skuteczność tych

zarzutów związana jest z wykazaniem, że uchybienie przepisom

postępowania mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie przypomnieć

należy, że zgodnie z art. 3983

§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być

zarzuty dotyczące ustalania faktów lub oceny dowodów. Oznacza to,

że za niedopuszczalne należy uznać zarzuty dotyczące naruszenia tych przepisów,

które regulują ustalenie faktów bezdowodowo (art. 228 - 231 k.p.c.) oraz przepisów

10

o ustalaniu faktów dowodowo (art. 233 § 1 k.p.c. - por. np. wyroki Sądu

Najwyższego z dnia 13 sierpnia 2008 r. I CSK 83/08 nie publ., z dnia 24 lutego

2006 r., II CSK 136/05, nie publ., z dnia 26 kwietnia 2006 r., V CSK 11/06, nie publ.;

z dnia 26 maja 2006 r., V CSK 97/06, nie publ.).

Powyższe, odniesione do zarzutów badanej skargi kasacyjnej, oznacza,

że poza oceną Sądu Najwyższego musi pozostać nie tylko zarzut naruszenia art.

231 k.p.c. jako dotyczący ustalania faktów bezdowodowo, ale nadto obszernie

uzasadniony zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. przez nieprawidłową ocenę dowodów,

w szczególności dowodu z opinii biegłej H. P., a także dowodów z opinii innych

biegłych, jako niepotwierdzających, zdaniem Sądu, nieskuteczności i wadliwości

leczenia A. Ż., mimo że ocena taka, jak dowodzi skarżąca, dokonana została z

naruszeniem powołanego przepisu, bo wbrew treści tych opinii, i wbrew zasadom

logiki oraz doświadczenia życiowego. Dodać należy, że powołane w skardze

kasacyjnej orzeczenia Sądu Najwyższego, z których wynikała możliwość

podważania w kasacji prawidłowości dokonanej przez sąd oceny dowodów, zostały

wydane w stanie prawnym obowiązującym przez dniem 6 lutego 2005 r.,

to jest przed zmianą przepisów k.p.c. dotyczących tego środka zaskarżenia.

W sprawie niniejszej została wniesiona skarga kasacyjna podlegająca rozpoznaniu

na podstawie przepisów obowiązujących od dnia 6 lutego 2005 r. (art. 3 ustawy

z dnia z dnia 22 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania

cywilnego oraz ustawy - Prawo o ustroju sądów powszechnych, Dz.U. z 2005 r.,

Nr 3, poz. 98).

Wyłączenie z podstawy kasacyjnej zarzutów dotyczących oceny dowodów

i związanie Sądu Najwyższego ustaleniami faktycznymi stanowiącymi podstawę

zaskarżonego orzeczenia (art. 39813

§ 2 k.p.c.) nie oznacza niemożności

skutecznego zakwestionowania ustalonego przez sąd stanu faktycznego. Nastąpi

to przez powołanie się na takie naruszenie przepisów postępowania, których

ostateczną konsekwencją jest błędne ustalenie stanu faktycznego, a które

nie należą do kategorii błędnej oceny dowodów, ani też błędnego wnioskowania.

Za takie, w badanej skardze kasacyjnej, uznać należy zarzuty naruszenia art. 278

§ 1 k.p.c., art. 286 k.p.c. i art. 382 k.p.c.

11

Przepis art. 278 k.p.c. nakłada na sąd obowiązek skorzystania z opinii

biegłego, jeżeli dla rozstrzygnięcia sprawy wymagane są wiadomości specjalne.

Po przeprowadzeniu takiego dowodu Sąd może i powinien dokonać jego oceny,

jednak nie może w miejsce wniosków biegłego wprowadzać własnych twierdzeń

wymagających wiadomości specjalnych. Sąd Najwyższy wielokrotnie wskazywał,

że opinia biegłego, która nie przekonała sądu nie może być weryfikowana,

a zwłaszcza dyskwalifikowana w całości bądź co do wniosków, bez posłużenia się

wiedzą specjalistyczną. Sąd może oceniać opinię biegłego pod względem

fachowości, rzetelności, czy logiczności. Nie może jednak nie podzielać

merytorycznych poglądów biegłego lub w ich miejsce wprowadzać własnych

stwierdzeń (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 grudnia 1990 r., I PR 148/90,

OSP nr 11-12 z 1991 r., poz. 300). Oznacza to w szczególności, że Sąd nie jest

uprawniony do rozstrzygania kwestii medycznych wbrew opinii biegłego specjalisty.

Otwarta polemika z wnioskami wynikającymi w szczególności z opinii biegłej

H. P. – skoro Sąd Apelacyjny uznał je za nieprzekonujące - była zatem co najmniej

przedwczesna w sytuacji, gdy Sąd Apelacyjny zaniechał wezwania tej biegłej na

rozprawę celem usunięcia powstałych wątpliwości, przez zadanie pytań w

kwestiach wynikłych na tle jej opinii pisemnych. Należy jednocześnie zwrócić

uwagę, że na podstawie opinii pozostałych biegłych lekarzy - a więc bez

uwzględnienia opinii biegłej H. P. – nie sposób było pozyskać wiadomości

specjalnych dotyczących prawidłowości przygotowania powódki do zabiegów

operacyjnych oraz nadzoru pooperacyjnego, a więc niezbędnych przy wyrokowaniu.

Jednocześnie Sąd zanegował, w zasadzie bez podania przyczyny, wnioski

zespołu biegłych z dziedziny zakażeń szpitalnych co do niezachowania standardów

sanitarnych w pozwanym szpitalu, a także przyczyn kolejnych hospitalizacji A. Ż.

Zgodnie z art. 286 k.p.c. sąd może zażądać ustnego wyjaśnienia opinii złożonej na

piśmie, może też w razie potrzeby zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub

innych biegłych. Zwrot „może” nie oznacza jednak dyskrecjonalnego uprawnienia

sądu. Oznacza obowiązek zażądania wyjaśnienia lub dodatkowej opinii wówczas,

gdy konieczne jest ustalenie okoliczności wymagających wiadomości specjalnych,

a ocena dotychczasowej wydanej opinii prowadzi do wniosku o nieprzydatności

tego środka dowodowego z uwagi na nieprzekonujące lub budzące wątpliwości

12

stwierdzenia (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 10 stycznia 2012 r., I UK

235/11, nie publ. oraz z dnia 3 kwietnia 2013 r., I UK 566/12, nie publ.). Sąd

Apelacyjny naruszył obowiązek wynikający z art. 286 k.p.c. Jednocześnie wyrażone

w uzasadnieniu Sądu Apelacyjnego oczekiwanie, by biegła H. P. „wykazała” swoje

twierdzenia, jak i dokonanie przez Sąd „logicznej oceny” okoliczności sprawy,

prowadzącej do wniosku odmiennego od wyrażonego przez biegłą, tj. licznych

uchybieniach ze strony pozwanego Szpitala pogarszających stan zdrowia powódki,

było niedopuszczalne i również stanowiło obrazę art. 278 § 1 k.p.c.

Tak więc, jak trafnie zarzucają skarżący, naruszenie art. 278 § 1 i art. 286

k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. mogło mieć wpływ na wynik sprawy, albowiem

istotny element ustaleń faktycznych stanowiących podstawę zaskarżonego wyroku

opierał się na dyskwalifikacji opinii biegłej z zakresu anestezjologii i intensywnej

terapii, z wykorzystaniem li tylko przekonania sądu o nietrafności opinii.

Należy jednocześnie zaznaczyć, że z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynikało

niezbicie, że zarzut naruszenia art. 278 § 1 i art. 286 k.p.c. dotyczył postępowania

przed Sądem Apelacyjnym; nie sposób zatem przykładać nadmierną wagę do

pominięcia art. 391 §1 k.p.c. w petitum skargi.

Jako uzasadniony ocenić należy również zarzut naruszenia art. 382 k.p.c.

Przyjmuje się, że zarzut naruszenia tego przepisu może stanowić usprawiedliwioną

podstawę skargi kasacyjnej, jeżeli skarżący wykaże, że sąd drugiej instancji

bezpodstawnie pominął część zebranego materiału oraz, że uchybienie to mogło

mieć wpływ na wynik sprawy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 7 lipca

1999 r., I CKN 504/99, OSNC 2000, Nr 1, poz. 17 oraz wyroki Sądu Najwyższego

z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 261/10, nie publ. i z dnia 12 czerwca 2013 r., II CSK

634/12, nie publ.). Taka sytuacja wystąpiła w niniejszej sprawie. Sąd Apelacyjny nie

prowadził postępowania dowodowego, a zaskarżone orzeczenie oparł wyłącznie na

materiale dowodowym zebranym przez Sąd Okręgowy. W skardze kasacyjnej

słusznie jednak wskazano, że Sąd Apelacyjny w sposób wybiórczy potraktował

opinię biegłych z Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, która stanowiła

podstawę dokonywanych przez Sąd Apelacyjny ustaleń. Nie można bowiem inaczej

określić sytuacji, w której Sąd Apelacyjny wskazuje, że podziela opinię

sporządzoną przez w/w biegłych, w której twierdzili, że wszystkie hospitalizacje

13

powódki, począwszy od kwietnia 2006 r. związane były z zakażeniem oraz,

że zakażenie uniemożliwiało osiągnięcie celu jakim było zespolenie złamania,

a jednocześnie ustala, że brak było podstaw do stwierdzenia, iż leczone

nieskutecznie zakażenia zniweczyły leczenie ortopedyczne i stanowiły przyczynę

kolejnych hospitalizacji i konieczności wykonywania kolejnych zabiegów

operacyjnych. Nie można zatem skutecznie odeprzeć zarzutu naruszenia art. 382

k.p.c. (w związku z art. 278 § 1 k.p.c.).

Skuteczność zarzutów naruszenia przepisów postępowania powoduje, że nie

ma potrzeby szczegółowego odnoszenia się do zarzutów naruszenia prawa

materialnego. Ocena prawidłowości dokonanej subsumcji, czyli zastosowania bądź

niezastosowania oznaczanych przepisów prawa materialnego może i powinna mieć

miejsce wówczas gdy przy ustalaniu stanu faktycznego sąd nie dopuścił się

uchybień procesowych, a więc wówczas gdy stan faktyczny jest niewątpliwy lub gdy

zarzuty naruszenia przepisów procesowych okazały się nietrafne lub też nie zostały

w skardze w ogóle podniesione (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 26 marca

1997 r., II CKN 60/97, OSNC 1997, nr 9, poz. 128, z dnia 11 marca 2003 r. V CKN

1825/00, nie publ., postanowienie z dnia 11 marca 2003 r., V CKN 1825/00,

nie publ., z dnia 15 maja 2009 r. II CSK 708/08, niepubl., wyrok z dnia 15 maja

2009 r., II CSK 708/08, nie publ., wyrok z dnia 29 września 2010 r., V CSK 55/10,

nie publ., wyrok z dnia 27 czerwca 2013 r. III CSK 270/12 nie publ.). W sytuacji

natomiast gdy wobec dopuszczenia się przez sąd uchybień, które dotyczą

postępowania (errores in procedendo), stan faktyczny musi być traktowany jako

niezamknięty (nieustalony), przepisy prawa materialnego powołane przez sąd jako

podstawa wyrokowania nie mogą być poczytane za zastosowane (niezastosowane)

prawidłowo - i taką konkluzję na obecnym etapie postępowania uznać należy

za wystarczającą. Jedynie w odniesieniu do zarzutu naruszenia art. 6 k.c.

(niewątpliwie omyłkowo wskazanego w skardze kasacyjnej jako art. 6 k.p.c.)

zauważyć należy, że nie ma żadnych podstaw do twierdzenia, iż w tzw. sprawach

medycznych, na stronie powodowej nie ciąży obowiązek wykazania wszystkich

przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, w tym związku

przyczynowego. Biorąc jednak pod uwagę, że w tego rodzaju procesach

wykazywanie przez powoda wszystkich etapów związku przyczynowego pomiędzy

14

zdarzeniem wskazywanym jako sprawcze a szkodą może być nader utrudnione,

a nawet niemożliwe, orzecznictwo dopuściło tzw. dowód prima facie oparty na

konstrukcji domniemań faktycznych (art. 231 k.p.c.), co wymaga wykazania

wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń

sprawczych, pozwalających traktować je jako oczywiste. Związek przyczynowy

między zachowaniem pozwanego a szkodą, w postaci pogorszenia stanu zdrowia

pacjenta nie musi być zatem ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień

prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych

przyczyn - przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody

z jedną z tych przyczyn (m.in. wyroki SN: z dnia 5 lipca 1967, I PR 74/67, OSN

z 1968 r. Nr 2, poz. 26 i z dnia 7 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA z 1969 r.,

nr 7-8, poz. 155, z dnia 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, nie publ., z dnia 17 maja

2007 r., III CSK 429/06, nie publ.). Wskazany dowód jest więc dowodem pośrednim,

który nie zmienia rozkładu ciężaru dowodu. Na podstawie domniemania

faktycznego może być ustalona zarówno wina lekarza, o ile brak jest

dowodu przeciwnego, jak i istnienie związku przyczynowego między zaniedbaniami

funkcjonariuszy zakładu służby zdrowia, a pogorszeniem stanu zdrowia

lub śmiercią pacjenta, chyba że istnieją podstawy do wniosku, iż zasady medycyny

związek ten wyłączają (wyrok SN z dnia 11 stycznia 1972 r., I CR 516/71, OSNCP,

Nr 9, poz. 159). Domniemanie faktyczne może być podstawą ustaleń o tyle tylko,

o ile stanowi wniosek logiczny z prawidłowo ustalonych faktów stanowiących

jego przesłankę (wyrok SN z dnia 22 stycznia 1998 r., II UKN 465/97 OSNP

z 1999 r. Nr 1, poz. 24) i wchodzi w rachubę tylko w braku bezpośrednich środków

dowodowych (wyrok SN z dnia 19 lutego 2002 r., IV CKN 718/00, nie publ.).

Z przedstawionych powodów Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji wyroku

(art. 39815

§ 1 k.p.c. oraz art. 108 § 2 w związku z art. 39821

k.p.c.).

15

jw