II CSK 296/13

Sygn. akt II CSK 296/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 marca 2014 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący)

SSN Anna Kozłowska

SSN Zbigniew Kwaśniewski (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa A. R.

przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Szpitalowi Klinicznemu […]

oraz Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń - Spółce Akcyjnej

z siedzibą w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 20 marca 2014 r.

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 30 października 2012 r.,

1) oddala skargę kasacyjną;

2) przyznaje adwokatowi M. S. z Kancelarii Adwokackiej od

Skarbu Państwa - Sądu Apelacyjnego kwotę 3 600 zł (trzy tysiące

sześćset złotych) wraz z należnym podatkiem od towarów i usług

tytułem nieopłaconych kosztów pomocy prawnej świadczonej

powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym.

2

UZASADNIENIE

3

Powód dochodzi od pozwanego Szpitala zapłaty zadośćuczynienia oraz

renty z tytułu zwiększonych potrzeb i zmniejszonych widoków na przyszłość oraz

ustalenia odpowiedzialności pozwanego za skutki zdarzenia mogące wyniknąć

u powoda w przyszłości.

Sąd pierwszej instancji oddalił powództwo. Ustalił, że w 1986 r. wszczepiono

powodowi w wieku 3 lat zastawkę komorowo-otrzewnową Pudenza w Instytucie

Pediatrii w P. W 2004 r. przyjęto powoda na oddział pozwanego Szpitala

z podejrzeniem ciasnoty wewnątrzczaszkowej, gdzie usunięto dotychczasową

zastawkę i implantowano nową zastawkę średniociśnieniową. Z kolei w marcu

2006 r. okulista zdiagnozował u powoda uszkodzenie nerwów wzrokowych oraz zez

rozbieżny, ale ordynator Oddziału Neurochirurgii pozwanego Szpitala podjął

decyzję o odstąpieniu od kolejnej operacji wymiany zastawki z powodu obawy

wystąpienia stanu zagrożenia życia powoda. W maju 2006 r. przyjęto powoda do

Szpitala B. w W., w którym stwierdzono obraz zaniku nerwów wzrokowych,

pozostawiono uprzednio założony układ i implementowano powodowi nowy układ

zastawkowy typu Delta.

W ocenie Sądu pierwszej instancji działania lekarzy pozwanego Szpitala były

podjęte z najwyższą starannością i zgodnie z zasadami sztuki medycznej,

a decyzja o zastosowaniu przez pozwanego w 2004 r. zastawki

średniociśnieniowej była słuszna i optymalna z uwzględnieniem stanu zdrowia

powoda oraz minimalizująca bardzo wysokie ryzyko powikłań związane

ze stosowaniem zastawek. Sąd ten określił, że uszczerbek na zdrowiu wynosi

u powoda 100% wobec całkowitej ślepoty, a rokowania zarówno w zakresie

wodogłowia, jaki narządu wzroku ocenił jako niepomyślne.

Apelację powoda od powyższego wyroku oddalił Sąd Apelacyjny, który

podzielił prawidłowość dokonanych ustaleń faktycznych przez Sąd I instancji

i przyjął je za własne, a roszczenie powoda określił jako wywodzone z uszczerbku

na zdrowiu w postaci całkowitej utraty wzroku, w rezultacie podejmowanych przez

pozwanego czynności leczniczych oraz odmowy przeprowadzenia w marcu 2006 r.

zabiegu operacyjnego wymiany zastawki.

4

Sąd odwoławczy podzielił ocenę Sądu I instancji, że opinie biegłych

sądowych, mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, są jednoznaczne,

należycie umotywowane i wzajemnie ze sobą korespondujące, a biegli podczas

przesłuchania przed sądem wyjaśnili kompleksowo, zrozumiale i przekonywująco

przyjęte w opiniach stanowiska.

W ocenie Sądu drugiej instancji, błędem w sztuce lekarskiej jest

postępowanie obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy

i praktyki medycznej, a podstawą oceny braku jego wystąpienia są trzy opinie

biegłych sądowych, którzy uznali za prawidłową metodę leczenia powoda,

a wszczepioną powodowi 22 grudnia 2004 r. zastawkę za optymalną dla jego

stanu zdrowia i zastosowaną wg. obowiązujących standardów. Sąd Apelacyjny

uznał także za trafną ocenę, że przesłanki medyczne uzasadniały odmowę

pozwanego wymiany zastawki u powoda w marcu 2006 r., której to odmowy nie

można kwalifikować jako błędu lekarskiego wobec akcentowanego przez biegłego

dużego ryzyka powikłań, a nawet zgonu powoda w razie dokonania tego zabiegu.

W kwestii oceny wystąpienia związku przyczynowego, Sąd drugiej instancji

sprzeciwił się uznaniu, że zanik nerwu wzrokowego i ślepota powoda wynikły

z nieprawidłowości diagnostycznych czy leczniczych w klinice pozwanego,

ponieważ wszyscy biegli byli zgodni co do tego, że stan powoda nie był wynikiem

implementacji zastawki średniociśnieniowej w grudniu 2004 r., jak również

nieusunięcia jej w marcu 2006 r. Sąd ten podzielił opinię biegłych, z której wynikało

że zanik tarczy nerwu wzrokowego rozwijał się w wyniku długotrwałego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego, a sama obecność torbieli położonej nad nerwami

wzrokowymi mogła zapoczątkować proces zanikania tych nerwów pomimo

prawidłowego leczenia przez kolejne lata. W konsekwencji Sąd Apelacyjny uznał,

że brak jest jakichkolwiek podstaw do wnioskowania, iż zanik nerwów wzrokowych

miał podłoże w nieprawidłowościach diagnostycznych, leczniczych czy

pielęgnacyjnych pozwanego Szpitala.

Powód zaskarżył wyrok Sądu drugiej instancji w części oddalającej jego

apelację (pkt 1), formułując zarzuty mieszczące się w ramach obu podstaw

kasacyjnych.

5

W ramach pierwszej z tych podstaw zarzucił błędną wykładnię art. 430 k.c.

w zw. z art. 415 k.c. oraz art. 355 § 2 k.c. wskutek przyjęcia, że odpowiedzialność

pozwanego Szpitala za błąd lekarza uzasadnia jedynie zaistnienie wąsko

rozumianego błędu medycznego ograniczonego wyłącznie do czynności

o charakterze czysto leczniczym, bez uwzględnienia wszelkich przejawów braku

dbałości o dobro pacjenta, także nie związanych z techniką medyczną, np.

w postaci skierowania powoda do innego bardziej specjalistycznego szpitala.

Skarżący w ramach tej podstawy kasacyjnej zarzucił także niewłaściwe

zastosowanie art. 361 k.c. w zw. z art. 6 k.c. wskutek przyjęcia braku adekwatnego

związku przyczynowo-skutkowego między zachowaniami lekarzy pozwanego

a szkodą powoda. W ocenie skarżącego, związek przyczynowy pomiędzy

zachowaniami pozwanej placówki a utratą wzroku przez powoda nie musi być

wykazany z absolutną pewnością, a wystarczające jest uznanie jego wysokiego

prawdopodobieństwa.

Zarzuty zgłoszone w ramach drugiej podstawy kasacyjnej obejmują

naruszenie art. 217 § 3 k.p.c. w zw. z art. 278 oraz art. 286 k.p.c., uzasadnione

oddaleniem wniosku powoda o przeprowadzenie kolejnego dowodu z opinii

biegłego i uznaniu okoliczności spornych za dostatecznie wyjaśnione, pomimo

wskazywanych przez powoda wadliwości opinii dotychczasowych biegłych.

Powód wniósł o uchylenie wyroku Sądu Apelacyjnego w zaskarżonej części

i przekazanie sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego

uchylenie i uwzględnienie w całości powództwa. Nadto pełnomocnik powoda

z urzędu wniósł o przyznanie mu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej

powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługiwała na uwzględnienie wobec braku w niej

usprawiedliwionych podstaw.

Zarzuty naruszenia przepisów prawa procesowego, uzasadnione

niedostatecznym wyjaśnieniem spornych okoliczności oraz wadliwą oceną

dowodów w postaci opinii biegłych, nie mogły odnieść zamierzonego przez

skarżącego skutku. Z mocy art. 3983

§ 3 k.p.c. w postępowaniu kasacyjnym

6

wyłączona została możliwość kwestionowania ustaleń faktycznych przyjętych za

podstawę orzekania przez Sąd odwoławczy, a także dokonanej przez ten Sąd

oceny dowodów, będących podstawą dokonanych ustaleń. Tymczasem skarżący

na s. 14-19 uzasadnienia skargi kasacyjnej usiłuje podważyć dokonaną przez Sąd

Apelacyjny ocenę trzech opinii biegłych sądowych i podejmuje próbę - w oparciu

o własną, odmienną ocenę tych opinii - wykreowania innego, choć pożądanego

przez skarżącego stanu faktycznego. Taki zabieg strony skarżącej nie może

odnieść zamierzonego skutku wobec braku ku temu podstaw w postępowaniu

kasacyjnym z mocy art. 3983

§ 3 k.p.c.

Ponadto zarzut naruszenia art. 217 § 3 k.p.c. odnosi się do postępowania

przed sądem pierwszej instancji, i jako taki, bez powiązania go z naruszeniem art.

382 k.p.c., nie może być poddany kontroli kasacyjnej (wyrok SN z dnia 20 stycznia

2009 r., II CSK 430/08, niepubl.), a strona skarżąca nie powiązała tego zarzutu

z naruszeniem art. 382 k.p.c. W judykaturze za utrwalone uznać należy stanowisko,

że sąd nie jest zobowiązany dopuścić dowód z opinii kolejnego biegłego, czy też

opinii instytutu tylko z tej przyczyny, że dotychczasowa opinia była dla strony

niekorzystna (por. wyroki SN: z dnia 14 marca 2007 r., I CSK 465/06, OSP

2008/11/123; z dnia 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10, niepubl.), zważywszy ponadto,

że w rozpoznawanej sprawie Sądy oceniały aż trzy opinie biegłych sądowych, które

były niekorzystne dla powoda.

W tej sytuacji zarzuty sformułowane w ramach drugiej podstawy kasacyjnej

okazały się bezzasadne, co przesądza, że oceny zarzutów naruszenia

przytoczonych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego należało

dokonać z uwzględnieniem stanu faktycznego, przyjętego za podstawę orzekania

przez Sąd odwoławczy.

Nie zasługuje na aprobatę zarzut błędnej wykładni art. 430 k.c. w zw. z art.

415 k.c. oraz art. 355 § 2 k.c., uzasadniony w skardze kasacyjnej zawężeniem

przez Sąd pojęcia błędu lekarskiego wyłącznie do czynności o charakterze stricte

leczniczym, podczas gdy obejmuje on także wszelkie przejawy braku dbałości

o dobro pacjenta, także nie związane z techniką medyczną.

7

Tymczasem Sąd Apelacyjny w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nigdzie

nie dokonał przypisywanej mu przez skarżącego takiej wykładni wymienionych

przepisów, a wręcz przeciwnie wyraźnie uznał za błąd w sztuce lekarskiej każde

postępowanie obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy

i praktyki medycznej (s. 7 uzasadnienia). Ponadto, Sąd drugiej instancji przyjął,

w następstwie zaaprobowania wniosków wynikających z trzech opinii biegłych

sądowych, że brak było nieprawidłowości nie tylko w przebiegu leczenia powoda

w pozwanym szpitalu, ale także, że brak jest jakichkolwiek podstaw do

przyjęcia, iż zanik nerwów wzrokowych powoda miał swoje podłoże

w jakichkolwiek nieprawidłowościach diagnostycznych, leczniczych, czy też

pielęgnacyjnych (s. 10 uzasadnienia), a zatem - wbrew zarzutowi skarżącego -

Sąd Apelacyjny nie ograniczył odpowiedzialności za błędy lekarza wyłącznie do

oceny czynności o charakterze stricte leczniczym. Zarzut skarżącego, uzasadniany

zaniechaniem pozwanego skierowania powoda do innej (w…) placówki leczniczej w

celu założenia innej zastawki (tzw. błąd organizacyjny), nie był zasadny w

szczególności w świetle opinii biegłego neurochirurga (k. 623 akt), który stwierdził

że każda kolejna operacja założenia zastawki obarczona była wysokim ryzykiem

kolejnych powikłań, a po infekcji płynu mózgowo-rdzeniowego w 2005 r. była nawet

zagrożeniem dla życia powoda. Tymczasem do obowiązków personelu

medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które

gwarantować powinno przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, ale przede

wszystkim nie narażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia (wyrok SN z dnia

10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.).

Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut niewłaściwego zastosowania art. 361

k.c. w zw. z art. 6 k.c., wskutek odmowy przyjęcia przez Sąd wystąpienia

adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego między zaniechaniami lekarzy

pozwanego szpitala a szkodą powoda.

Po pierwsze, ocena występowania lub braku adekwatnego związku

przyczynowego byłaby niezbędna w razie uprzedniego zakwalifikowania

zachowania strony pozwanej jako deliktu stanowiącego przyczynę sprawczą

szkody. Ponieważ Sąd Apelacyjny zasadnie nie dopatrzył się w zachowaniu

pozwanego szpitala oraz osób za zachowania których pozwany ten odpowiada

8

czynu niedozwolonego, przeto bezprzedmiotowym dla rozstrzygnięcia sprawy stała

się ocena występowania adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego między

zachowaniami nie stanowiącymi deliktu a szkodą powoda. Potrzeba weryfikacji

oceny Sądu co do braku występowania omawianego związku przyczynowo-

skutkowego byłaby aktualna wówczas, gdyby zachowania lekarzy pozwanego

Szpitala zostały uznane za błąd w sztuce kwalifikowany jako delikt. Taka sytuacja

w niniejszej sprawie nie wystąpiła.

I chociaż rację ma strona skarżąca twierdząc, że w tzw. procesach

lekarskich nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze

bezpośrednim i stanowczym, lecz wystarczy przyjęcie wystąpienia związku

o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa wystąpienia następstw typowych,

to jednak nawet tak rozumiany związek określony w art. 361 k.c. musi jednak

zachodzić pomiędzy ewidentnie nieprofesjonalnym i niestarannym, a więc

zawinionym zachowaniem strony pozwanej, a szkodą na zdrowiu powstałą

u powoda (wyrok Sądu Najwyższego z dnia: 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11,

niepubl.; z dnia 20 marca 2009 r., II CSK 564/08, niepubl.; z dnia 16 czerwca

1999 r., II CKN 965/98, niepubl.; z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07,

niepubl.). Niezbędnym elementem dla prawidłowości oceny występowania

adekwatnego związku przyczynowego jest uprzednie przesądzenie, że wystąpiło

zdarzenie sprawcze będące deliktem, aby uznać wystąpienie przesłanek

odpowiedzialności odszkodowawczej. Tymczasem w sprawie niniejszej nie

wykazano wystąpienia deliktu strony pozwanej.

W tym stanie rzeczy Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie

art. 39814

k.p.c.

O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1

i § 3 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 7 w zw. z § 13 ust. 4 pkt 2 i §§ 19 oraz

20 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie

opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów

nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. 2013 r., poz. 461).

9