III CK 546/03

Sygn. akt III CK 546/03

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 listopada 2004 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian (przewodniczący)

SSN Jan Górowski (sprawozdawca)

SSN Maria Grzelka

Protokolant Bożena Kowalska

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego […]

przeciwko Kasie Chorych obecnie Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 3 listopada 2004 r.,

na rozprawie

kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 7 maja 2003 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny wniósł o zasądzenie od pozwanej

Regionalnej Kasy Chorych kwoty 936 273 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 11

maja 2004 r. do dnia zapłaty. Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 20 listopada

2002 r. uwzględnił powództwo w całości.

Zdaniem Sądu, pomiędzy stronami niesporne było, że pozwana

przeprowadziła konkurs ofert na udzielenie świadczeń szpitalnych w 2000 r,

i wśród oferentów był także powód. Szczegółowe warunki konkursu ofert nie

przewidywały odrębnego kontraktowania świadczeń na Oddziale Anestezjologii

i Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Koszty leczenia na tym oddziale miały być

uwzględnione w cenie świadczeń oddziałów danego szpitala.

W dniu 31 grudnia 1999 r. strony zawarły umowę o udzielenie świadczeń

zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie

lecznictwa zamkniętego na 2000 r., w której nie znalazł się zapis o oddzielnym

finansowaniu przez pozwaną świadczeń na oddziale anestezjologii i intensywnej

terapii, natomiast w § 12 umowy postanowiono, że ustalona kwota za udzielone

świadczenia zdrowotne stanowi wszystkie zobowiązania Kasy Chorych w stosunku

do powoda.

Powód w piśmie z dnia 24 stycznia 2000 r. skierowanym do pozwanej zgłosił

zastrzeżenia w przedmiocie braku unormowania odpłatności za świadczenia na

przedmiotowym oddziale. Następnie na tle przypadku pacjenta Z.T. skierował

żądanie do Kasy Chorych o zwrot kosztów tego leczenia. Dalsze takie zabiegi w

tym przedmiocie doprowadziły do zawarcia w dniu 23 maja 2001 r. aneksu do

umowy obowiązującego od dnia 1 maja 2001 r., zgodnie z którym przewidziano w

tego rodzaju sytuacjach odrębne rozliczenie świadczeń, jednakże nadal pozwana

nie wyraziła zgody na ich rozliczenie za 2000 r. Świadczeń tych na oddziale

anestezjologii i intensywnej terapii udzielono 40 – tu pacjentom ubezpieczonym, nie

3

leczonym na żadnym innym oddziale tego szpitala, których koszt wyniósł kwotę 936

273 zł.

Kasa Chorych w 2000 r. miała wielomilionowe nadwyżki nad wydatkami,

dysponując zyskiem netto.

Według oceny Sądu pierwszej instancji, brak było w umowie stron

postanowienia co do oddzielnego rozliczenia świadczeń zdrowotnych na oddziale

anestezjologii i intensywnej terapii w 2000 r., a szczegółowe warunki konkursu ofert

takiej możliwości nie dawały, gdy pacjent był leczony tylko na tym oddziale. Jego

zdaniem kwestia oddzielnych rozliczeń za tego rodzaju świadczenia nie była

w umowie uregulowana i w konsekwencji przyjął, że odpowiedzialność strony

pozwanej wynikała z art. 405 k.c.

Nie wykluczając jednak także odpowiedzialności kontraktowej (art. 471 k.c.)

wskazał, że dłużnik powinien wykonać zobowiązanie nie tylko zgodnie z jego

treścią, ale także w sposób odpowiadający jego celowi społeczno gospodarczemu

i zasadom współżycia społecznego. Wyraził pogląd, że skoro istotą działalności

pozwanej było zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w ramach

posiadanych środków finansowych, a pozwana dysponowała funduszami

przekraczającymi zobowiązania i była monopolistą w zakresie finansowania

świadczeń zdrowotnych, to trudno przyjąć aby wykonała swoje zobowiązanie

umowne w sposób odpowiadający celowi społeczno gospodarczemu i zgodnie

z zasadami współżycia społecznego.

Od tego wyroku apelację wniosła pozwana, którą Sąd Apelacyjny oddalił

wyrokiem z dnia 7 maja 2003 r.

Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji, lecz

wykluczył art. 405 k.c. jako podstawę odpowiedzialności strony pozwanej.

Jego zdaniem wynagradzanie zrealizowanych świadczeń zdrowotnych

udzielonych hospitalizowanym tylko na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii

w 2000 r. w ramach ratowania życia, którzy zmarli, bądź zostali przewiezieni do

innych placówek medycznych, względnie zostali wypisani do domu „mieściło się”

w zawartej przez strony umowie. Wyraził pogląd, że skoro stosowane przez stronę

pozwaną w 2000 r. zasady rozliczeń nie przewidywały pokrywania kosztów leczenia

4

pacjentów hospitalizowanych wyłącznie na przedmiotowym oddziale to szpital nie

otrzymał należnego za nie wynagrodzenia. Odmowa zapłaty za te świadczenia jest

sprzeczna z istotą łączącego strony stosunku obligacyjnego i art. 4 ust. 2 i 3, art. 53

ust. 3 i 4, art. 54 ust. 1 i 2 oraz art. 127 - 131d ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm. – dalej

„ustawy”). Jego zdaniem z obowiązywania nakazu oznaczenia w umowie

maksymalnej kwoty świadczeń nie można zasadnie wywodzić, że art. 53 ust. 4 pkt.

4 ustawy jest przepisem bezwzględnie obowiązującym i że brak jest podstaw do

renegocjacji umowy w zakresie rozliczenia świadczeń zdrowotnych udzielonych

pacjentom hospitalizowanym wyłącznie na oddziale anestezjologii i intensywnej

terapii w stanie zagrożenia życia i zdrowia.

Następca prawny strony pozwanej, Narodowy Fundusz Zdrowia w kasacji

opartej na podstawie naruszenia prawa materialnego tj. art. 354 § 1 k.c., art. 471

k.c. a także art. 56 k.c. i art. 58 k.c. oraz na naruszeniu przepisów postępowania,

które miało wpływ na wynik sprawy, a to art. 233 k.p.c. wniósł o uchylenie

zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego

rozpoznania, ewentualnie o jego zmianę przez uwzględnienie apelacji.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Na wstępie należy zauważyć, że Sąd pierwszej instancji uznał, że wszystkie

istotne okoliczności dla rozstrzygnięcia sprawy są niesporne, w tym fakt, iż strony

nie objęły umową z dnia 31 grudnia 1999 r. świadczeń udzielanych pacjentom

wyłącznie na OIOM-ie i z tego względu, jego zdaniem, w istocie należało

zastosować jako podstawę odpowiedzialności art. 405 k.c. Sąd Apelacyjny

natomiast pomimo, że były zarzuty apelacyjne co do podstawy faktycznej

zaskarżonego wyroku uznał ustalenia Sądu Okręgowego za prawidłowe, a z drugiej

strony stwierdził, że łączącą strony umową zostały objęte sporne świadczenia

medyczne, lecz nie została za nie dokonana zaplata. Poczynił więc dodatkowe

ustalenia i to częściowo odmienne od podstawy faktycznej wyroku Sądu pierwszej

instancji, nie wskazując przy tym ani dowodów na jakich się oparł, ani nie dokonał

oceny dowodów zebranych w sprawie.

5

Aby odpowiedzieć jak przedstawia się stan rzeczywisty należało przede

wszystkim ustalić treść oświadczeń stron zawartych w przedmiotowej umowie, gdyż

jest to kwestia z zakresu faktów (por. wyrok Sadu Najwyższego z dnia 6 listopada

1996 r., II UKN 9/96, OSNPiUS 1997, nr 11, poz. 201), a następnie dokonać

wykładni tych oświadczeń, co należy do sfery prawnej i podlega kontroli w ramach

pierwszej podstawy kasacyjnej (por. np. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia

20 lutego 1997 r., I CKN 90/97 nie publ. i z dnia 4 marca 1999 r, I PKN 616/98

OSNAP i US 2000, nr 8, poz. 312).

Jeżeli Sad drugiej instancji dokonuje dodatkowych ustaleń faktycznych, to

ma obowiązek wskazania dowodów, na których się oparł oraz dokonania własnej

oceny dowodów zgromadzonych przed sądami obydwu instancji (por. wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 9 maja 2002 r., II CKN 615/00, LEX 55097). Dotyczy to

zwłaszcza wypadku, gdy sąd pierwszej instancji, pomimo braku dostatecznych

podstaw uznał, że stan faktyczny sprawy jest niesporny. Dokonanie przez Sąd

Apelacyjny ustaleń bez wskazania dowodów, na których się oparł oraz pominięcie

w takim wypadku własnej oceny dowodów jest rażącym uchybieniem art. 233 § 1

k.p.c., podlegającym kontroli kasacyjnej i usprawiedliwia podstawę drugą z art. 3931

k.p.c.

Zgodzić się trzeba ze stanowiskiem skarżącego, że oddział anestezjologii i

intensywnej terapii to oddział specyficzny, którego zadaniem jest zasadniczo

podtrzymanie lub przywrócenie funkcji życiowych organizmu. Sądy przyjęły jako

podstawę prawną powstania obowiązku pozwanego zapłaty za te świadczenia art.

354 § 1 k.c. i art. 355 k.c., aczkolwiek Sąd Apelacyjny odwołał się także do wyżej

wymienionych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Jest oczywistym,

że jeżeli źródłem zobowiązania jest umowa to stosunek zobowiązaniowy

dookreślają przepisy kodeksu cywilnego i innych ustaw (art. 56 k.c.), w tym także

przepisy dyspozytywne o ile nie zostały wyłączone przez odmienną wolę stron

wyrażoną w umowie. Przepisy bezwzględnie obowiązujące natomiast są źródłem

obowiązku w każdym wypadku, chyba ze stosownie do art. 58 k.c. dojdzie do

nieważności całej umowy a nie jej poszczególnych postanowień. System opieki

zdrowotnej jest i był unormowany wieloma aktami prawnymi. Przy wykładni zatem

przepisów nie można było pominąć wykładni systemowej. Tymczasem art. 7 ustawy

6

z dnia 14 października 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U.

z 1997 r. Nr 104, poz. 661 ze zm.). i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza (tekst jedn. Dz.U. z 1998 r. Nr 64, poz. 729) nakładają na

świadczeniodawców bezwzględny obowiązek świadczeń w razie zagrożenia życia.

Obowiązki te mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające

z umów o świadczenia zdrowotne (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia

2000 r., III CK 365/03 nie publ.).

Dla rozstrzygnięcia sprawy istotna była więc relacja między tymi

obowiązkami tj. udzielaniem świadczeń ratujących życie a sfinansowaniem ich

kosztów. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 25 marca 2004 r., (II CK 207/03 nie publ)

wyraził pogląd, że ani przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

ani art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ani też art. 30 ustawy o zawodzie

lekarza nie dają podstawy skonstruowania obowiązku strony pozwanej do zapłaty

za tego rodzaju usługi medyczne.

Skarżący jednak zarzucili, z powołaniem się na art. 58 k.c., że

niedopuszczalne byłoby, jako sprzeczne zasadami współżycia społecznego,

zawarcie umowy pomijającej całkowite sfinansowanie świadczeń ratujących życie.

Podnieśli także że niekorzystne zasady rozliczania tych świadczeń zostały jej

narzucone przez stronę pozwaną .

Brak wystarczających ustaleń i rozważań w kierunku zgodności zawartej

umowy z art. 58 k.c. usprawiedliwią także podstawę pierwszą z art. 3931

k.p.c.

Z tych względów kasację uwzględniono (art. 39313

k.p.c.).