I CK 320/04

Sygn. akt I CK 320/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 grudnia 2004 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący)

SSN Marek Sychowicz

SSA Wojciech Kościołek (sprawozdawca)

Protokolant Anna Matura

w sprawie z powództwa Fundacji H.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 21 grudnia 2004 r.,

kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 22 grudnia 2003 r., sygn. akt […],

oddala kasację.

2

Uzasadnienie

Powód - Fundacja „H.” domagała się od pozwanej Regionalnej Kasy

Chorych zapłaty kwoty 1.135.153,16 zł z ustawowymi odsetkami i kosztami

procesu.

W uzasadnieniu wskazała, że w dniu 1 sierpnia 2000 r. zawarła umowę

cesji wierzytelności z Instytutem „P.”, wierzycielem pozwanej Kasy, z tytułu

nieuregulowanych kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych dzieciom w

1999 r., jako pacjentom, ubezpieczonym u strony pozwanej.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa, zarzucając brak podstaw

prawnych dla uwzględnienia roszczenia, gdyż strony nie łączyła umowa

regulująca warunki i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Wyrokiem z dnia 20 stycznia 2003 r. Sąd Okręgowy w W. uwzględnił

powództwo.

W wyniku apelacji pozwanego - Narodowego Funduszu Zdrowia (który z

mocy prawa wstąpił w miejsce pozwanej Kasy), Sąd Apelacyjny wyrokiem z

dnia 22 grudnia 2003 r. zmienił zaskarżone orzeczenie i oddalił powództwo oraz

obciążył powoda kosztami postępowania.

U podstaw rozstrzygnięcia wskazał Sąd Apelacyjny na charakter węzła

prawnego, łączącego kasę chorych z zakładem opieki zdrowotnej oraz

z ubezpieczonym (art. 393 k.c.).

Wyjaśnił, że treść stosunku waluty (fundusz – ubezpieczony) ma wpływ

na ocenę prawidłowości przysporzenia pozyskanego przez osobę trzecią

(ubezpieczonego) od dłużnika (zakładu opieki zdrowotnej), a stosunek pokrycia

(fundusz – zakład opieki zdrowotnej) stanowi causea dla zobowiązania

w stosunku zapłaty.

W takiej sytuacji, dłużnik (zakład opieki zdrowotnej) nie może powoływać

się na treść stosunku waluty.

3

Układ wzajemnych stosunków wyklucza uwzględnienie roszczeń

nabywcy „wierzytelności” zakładu opieki.

W sytuacji, w której między kasą chorych a zakładem opieki zdrowotnej

nie dochodzi do zawarcia umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych, fakt

wykonania świadczenia medycznego na rzecz ubezpieczonego nie tworzy

roszczenia zakładu opieki o zapłatę przez fundusz wynagrodzenia za

świadczenie.

W ocenie Sądu Apelacyjnego art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji nie posiada

charakteru dyspozytywnego i nie może stanowić podstawy roszczeń

świadczeniodawcy, gdyż dotyczy tylko obywateli (pacjentów).

Brak umowy i ustawowego obowiązku zawarcia umowy wykluczają

roszczenie na podstawie art. 471 k.c. Z kolei przyjęcie za podstawę roszczenia,

instytucji prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia, co do zasady, było

możliwe. Dochodzenie w nin. sprawie wartości wykonanych usług z zakresu

opieki zdrowotnej wyklucza jednak art. 754 k.c., gdyż pozwana wyraziła wobec

zakładu opieki zdrowotnej swoją wolę nie udzielania świadczeń członkom

Regionalnej Kasy Chorych, bez uzyskania wcześniejszej zgody w odniesieniu

do konkretnego pacjenta.

Wola ta nie może być uznana za sprzeczną z ustawą bądź zasadami

współżycia społecznego (art. 754 k.c. in fine).

W konsekwencji powód, jako nabywca wierzytelności nie istniejącej, nie

może żądać udzielenia ochrony prawnej.

Kasację od wyroku złożyła strona powodowa. Opierając kasację na obu

podstawach zarzuciła:

naruszenie przepisów postępowania; przez nie zastosowanie art. 229 k.p.c.

i art. 230 k.p.c. oraz przez uchybienie zasadom wynikającym z art. 233 § 1

k.p.c. polegające na pominięciu dowodów w postaci dokumentów

świadczących o istnieniu wierzytelności, a nadto art. 328 § 2 k.p.c. przez

uchylenie się od wskazania w uzasadnieniu przyczyn nie uwzględnienia

dowodów wskazanych przez powoda. Zarzuciła także naruszenie prawa

materialnego art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, art. 53 ust.1, 53 ust. 3, 31c ust. 1 i 58

4

ust. 1, 31 w zw. z 31c oraz 128 a nadto art.168 a ust.4 ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym oraz naruszenie art. 752 i nast. k.c. przez błędną

ich wykładnię, a nade wszystko przez pominięcie, że uzyskiwanie indywidualnej

zgody na skierowanie było pozbawione podstawy prawnej w sytuacji, w której

skierowania udzielane były przez lekarzy reprezentujących pozwanego.

Na tych podstawach wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku

i o przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Wskazanie obu podstaw kasacji zasadniczo pierwszoplanowymi czyni

zarzuty naruszenia prawa procesowego. W realiach niniejszej sprawy,

rozważania te winny być jednak poprzedzone, pozytywną dla powoda,

odpowiedzią na zagadnienie materialno prawne przedstawione w kasacji.

Zarówno wartość udzielonych świadczeń, jak i ocena zachowania pozwanego

w procesie nie posiadały znaczenia dla treści rozstrzygnięcia. Zarzuty

procesowe kasacji dotyczą zatem pominięcia okoliczności faktycznych, które

pozostały poza sferą zainteresowania sądu drugiej instancji. Z tej przyczyny,

w pierwszej kolejności uzasadniona jest ocena zarzutów kasacji, dotyczących

prawa materialnego. Dopiero odrzucenie wskazanej wyżej tezy sądu meriti

otwierało drogę dla rozważań, co do wartości świadczeń.

1. Treść art. 68 Konstytucji określa granice podmiotowego prawa

jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna

możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na

zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.

Z art. 68 ust. 2 Konstytucji wynikają następujące konsekwencje:

1/ system opieki zdrowotnej winien działać w oparciu o środki publiczne,

2/ świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla

obywateli,

3/ dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych

ma być równy, co nie oznacza powszechnej dostępności do wszystkich

znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym

5

stanem wiedzy (por. z uzasadnieniem wyroku Trybunału Konstytucyjnego

z dnia 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K 14/03 OTK-A 2004/1/1).

W świetle tej regulacji, trafne jest stanowisko Sądu Apelacyjnego, że

przepis ten nie stanowi źródła roszczeń świadczeniodawców w stosunku do kas

(funduszu) z tytułu pomocy zdrowotnej, udzielonej pacjentom w rozmiarze

szerszym niż to wynikało z ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (p.u.z.).

Podstawowym błędem kasacji, prowadzącym do wadliwych wniosków

jest utożsamienie pojęcia władzy publicznej (o której mowa w przepisie

Konstytucji) z instytucją Kasy Chorych (obecnie Funduszu).

Kasa Chorych była instytucją ubezpieczenia zdrowotnego (art. 66 i 69a

p.u.z. - podmiotu prawnie niezależnego od władzy publicznej), która w celu

zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą, gromadziła środki

finansowe wnoszone przez ubezpieczonych, zarządzała nimi i zawierała umowy

ze świadczeniodawcami o udzielenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych

(art. 4. ust. 1-4 p.u.z.). Kasa nie działała dla zysku (art. 1 a pkt. 6 p.u.z.). Kasa

nie prowadziła działalności gospodarczej (art. 4 ust. 7 p.u.z.).

W świetle tej regulacji, Kasy Chorych nie posiadały cech samodzielnego

podmiotu o cechach aktywności gospodarczej podobnej do innych podmiotów

uczestniczących w obrocie (n.p. w zakresie ryzyka gospodarczego).

Ich status był na tyle wyodrębniony (imperium zostało ustawowo

ograniczone do zadań organizacyjno finansowych), że nie mogły być także

utożsamiane z władzą publiczną, o której mowa w art. 68 Konstytucji.

Wyklucza to trafność zarzutu kasacji, naruszenia art. 68 Konstytucji

(adresatem tego przepisu nie jest pozwany).

2. Kasa Chorych, jako podmiot uczestniczący w systemie opieki

zdrowotnej, posiadała obowiązki nie tylko o charakterze finansowym, ale także

organizacyjnym, realizowane poprzez właściwą alokację środków publicznych.

Podejmując decyzje, dysponowała ograniczonymi kwotowo środkami

publicznymi, a jako podmiot sektora finansów publicznych, zobowiązana była

6

do szczególnej staranności w przestrzeganiu finansowej dyscypliny (art. 5, 28

ustawy o finansach publicznych - tekst jednolity Dz.U. 2003 nr 15 poz. 148).

Zadanie to miała wykonywać w drodze umów, zawieranych ze

świadczeniodawcami na zasadach określonych ustawą (art. 68 ust. 2 zd. 2

Konstytucji w zw. z art. 72 ustawy o p.u.z.). Kwestionowany w kasacji przepis

art. 53 ust. 1 i 3 p.u.z., zamieszczony został w rozdziale regulującym

organizację udzielania świadczeń zdrowotnych z tytułu ubezpieczenia

zdrowotnego.Takie usytuowanie przepisu oznaczało, że świadczeniodawca

mógł udzielać świadczenia zdrowotnego zasadniczo w wypadku, w którym

zawarł umowę z właściwą dla pacjenta kasą chorych.

Rezygnacja z umów (jak to oczekuje kasacja), jako podstawowego

środka prawnego, prowadzącego do dystrybucji środków publicznych,

wprowadzałaby chaos prawny i w końcowym efekcie odcinałaby od świadczeń

słabszą ekonomicznie część społeczeństwa. Stąd należy w pełni zaaprobować

pogląd Sądu Apelacyjnego i za chybione uznać zarzuty naruszenia art. 31, 31c,

58 oraz 128 ustawy o p.u.z.

Wbrew twierdzeniom powoda, sam fakt skierowania pacjenta przez

właściwego lekarza do określonej placówki zdrowia, nie rodził obowiązku

świadczenia ze strony zakładu na rzecz pacjenta z obowiązkiem zapłaty

wynagrodzenia przez kasy. Istota regulacji z art. 31c p.u.z. łączyła się

z możliwością, po stronie pacjenta, wyboru pomiędzy placówkami o różnych

stopniach referencji. Natomiast nie gwarantowała wykonania świadczenia

w ramach ubezpieczenia na tych samych zasadach co w zakładach, z którymi

właściwa kasa miała podpisaną umowę. Nadto fakt zawarcia umowy

z określonymi świadczeniodawcami był jawny i krąg świadczeniodawców był

możliwy do ustalenia przez każdego zainteresowanego lekarza. W tym stanie,

zbędne było odrębne powiadamianie lekarzy o braku umowy między kasą,

a określonym świadczeniodawcą. Przekonuje to, że dla oceny roszczeń

świadczeniodawców wobec kasy chorych (pozwanego funduszu), podstawowe

znaczenie posiadała umowa obu podmiotów.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek

między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym jest z reguły zakład opieki

7

zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie

i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (wyrok z dnia

7 sierpnia 2003 r. sygn. akt IV CKN 393/01).

Czynności prawne nie stanowią jednak wyłącznego źródła zobowiązań

i nie wyczerpują obiektywnej ich treści (art. 56 k.c.). Na okoliczność tę zwrócił

uwagę Sąd Apelacyjny i dokonał szczegółowej oceny możliwych do

zidentyfikowania zdarzeń, stanowiących podstawę faktyczną powództwa.

W tym ostatnim aspekcie, kasacja upatruje zasadności roszczeń powoda

w pominięciu przez Sąd drugiej instancji szeregu dowodów ilustrujących

zachowanie lekarzy, kierujących pacjentów do Instytutu, nie kwestionowaną

wartość świadczeń i potrzebę ich udzielenia, a także treść korespondencji

z organami nadzoru.

3. Jak to wyjaśniono wyżej, źródłem roszczeń powoda (przy braku

umowy) mogły być inne od umowy zdarzenia. W takiej sytuacji, powinnością

powoda było wskazanie treści tych zdarzeń oraz wykazanie wysokości

roszczeń z nich wynikających (art. 6 k.c.). Analiza stanowiska powoda,

przedstawionego w pozwie oraz w toku całego postępowania wskazuje, że

podstawę dochodzonego roszczenia upatrywał w treści art. 31c ust. 1 ustawy

o p.u.z. oraz w przepisie art. 754 k.c.

Stanowisko to wykluczało a limine potrzebę rozważań co do zasadności

roszczeń przez pryzmat art.168 a ust. 4 ustawy.

Powód nie wykazywał w sprawie wartości świadczeń udzielonych

pacjentom w warunkach kontynuacji leczenia rozpoczętego przed 1 stycznia

1999 r.

Wbrew zarzutom kasacji, powód nie wykazał w sprawie, by

świadczeniodawca poniósł określone koszty w warunkach leczniczego

przymusu ustawowego świadczeniodawcy, a nadto, by w zakresie koniecznym

pozwany nie pokrył tych należności.

Takiej treści nie zawiera nie tylko pozew wraz z wnioskowanymi w nim

dowodami, ale nade wszystko pismo z dnia 19 marca 2002 r. Na okoliczności

te, w odpowiedni sposób, zwrócił uwagę Sąd Apelacyjny (strony 6 do 8

8

uzasadnienia wyroku), co chybionym czyni zarzuty naruszenia art. 328 § 2

k.p.c.

Akcentowane w kasacji, bierne zachowanie pozwanego mogłoby

stanowić punkt wyjścia dla dalszych rozważań, gdyby nie fakt, że nie

zaprzeczone przez pozwanego okoliczności nie stanowiły wystarczającej

podstawy faktycznej dla uwzględnienia roszczenia. Wyjaśnił to Sąd Apelacyjny,

wskazując na brak umowy, jako źródła obligacyjnego obowiązku pozwanego,

a nadto na brak podstaw z art. 60 ust.1 pkt. 6 p.u.z. i art. 754 k.c.

Wbrew stanowisku kasacji do zakresu działania Kasy Chorych, w świetle

cytowanej ustawy, należały wszelkie czynności z zakresu ubezpieczenia

społecznego, a ich przedmiotowe ograniczenie podyktowane było wyłącznie

treścią ubezpieczenia .

Potwierdza to ustawowy katalog powinności kasy, wskazany w art. 72 punkty 1

do 7 p.u.z., który posiadał otwarty charakter i nie wykluczał czynności

polegającej na reglamentacji świadczeń dla określonej osoby w wypadku,

w którym osoba ta zamierzała podjąć leczenie w placówce, z którą kasa nie

miała podpisanej umowy. W tym stanie ograniczenie zakresu świadczeń

zdrowotnych, wprowadzone przez kasę wobec pacjentów Instytutu

ubezpieczonych u pozwanego - nie było bezprawne.

Jak to bezbłędnie ocenił Sąd Apelacyjny, ograniczenie to było rozsądne

i w praktyce możliwe do zrealizowania. Wobec powyższego, treść

korespondencji Instytutu z innymi podmiotami ,jak również zestawienia

rachunkowe świadczeń medycznych pozostają bez znaczenia dla oceny

odpowiedzialności cywilnej pozwanego wobec powoda. W tym stanie nie są

trafne zarzuty kasacji naruszenia przez Sąd drugiej instancji przepisów art. 229,

230 i 233 § 1 k.p.c.

Podejmując się świadczeń medycznych w zakresie, który nie

odpowiadał uzasadnionej ocenie dysponenta środków publicznych, negotiorum

gestor (Instytut) wziął na siebie ryzyko, że nikt nie zwróci wydatków

poniesionych na leczenie pacjentów (art. 752 i 754 in fine k.c.).

Z tych przyczyn kasacja podlega oddaleniu na podstawie art. 39312

k.p.c.

9