III CK 397/04

Sygn. akt III CK 397/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 marca 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Jan Górowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Józef Frąckowiak

SSN Zbigniew Kwaśniewski

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, (...)

Centrum Rehabilitacji w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia, (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 4 marca 2005 r., kasacji strony

pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 13 lutego 2004 r., sygn. akt I ACa (…),

zmienia zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Okręgowego w K. z dnia 22 września

2003 r., sygn. I C (…) w ten sposób, że powództwo oddala i nie obciąża strony

powodowej kosztami procesu.

Uzasadnienie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Centrum Rehabilitacji w K.

po ostatecznym sprecyzowaniu powództwa domagał się od (…) Regionalnej Kasy

Chorych w K. (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia), po ostatecznym sprecyzowaniu

powództwa, zapłaty kwoty 146 090 zł, z ustawowymi odsetkami od dnia 1 kwietnia 2000

2

r., podnosząc, że na podstawie zawartej w dniu 31 grudnia 1998 r. umowy pozwana jest

zobowiązana zrefundować koszty usług medycznych świadczonych przez powódkę

ubezpieczonym w 1999 r.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa zarzucając, że zawarta umowa nie

dawała powodowi gwarancji refundacji za nadwykonane świadczenia, a ponadto

podniosła zarzut przedawnienia roszczenia.

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 22 września 2003 r. uwzględnił powództwo

w całości, ustalając, że strony zawarły w dniu 31 grudnia 1998 r. umowę o udzielanie

świadczeń medycznych, zmienioną aneksem z dnia 9 lipca 1999 r. na realizację

świadczeń stanowiących przedmiot umowy stron a pozwana zobowiązała się do ich

zapłaty, według ich specyfikacji wartościowo-ilościowej. Kwota 4 250 577 zł, została

określona jako maksymalna wartość zobowiązania pozwanej wobec powoda z tytułu

realizacji umowy. W następstwie podpisanego aneksu rozliczenie w oparciu o

rzeczywistą liczbę wykonanych świadczeń miało następować na koniec każdego

kwartału po przedłożeniu stosownej dokumentacji. Ustalono także, że w razie

przekroczenia świadczeń danego rodzaju, za nadwykonania do 10% pozwana zapłaci

tylko za te usługi medyczne kwotę stanowiącą 30% ceny jednostkowej tych świadczeń

(z przekroczonej ilości do 10% ich cenę w 30%).

Pewne rodzaje świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez powoda i pewne

kategorie osób, którym te świadczenia wykonywano nie były objęte szczególnymi

limitami określonymi przedmiotową umową.

Do końca 2002 r. Dyrektor powoda wielokrotnie otrzymywał zapewnienia od strony

pozwanej, że Kasa zapłaci za nadwykonane powyżej 10 % usługi medyczne, jeżeli tylko

pozwana pozyska środki finansowe. Zapewnienia te stanowiły przyczynę nie

występowania przez powódkę na drogę sądową o zapłatę za te nadwykonane

świadczenia zdrowotne.

W dniu 10 lutego 2000 r. zaproponowano powodowi podpisanie porozumienia w

treści którego potwierdzono wynikającą z kontraktu jego ogólną wartość. W propozycji

tej jako rozliczenie roku 1999 wskazano, że wartość należności według karty

kontraktowej wynosi 3 845 677 zł, a wartość świadczeń wykonanych przez powoda

stanowi kwotę 3 991 767 zł. Powód odrzucił tę propozycję.

Dyrektor (...) Centrum Rehabilitacji wielokrotnie do końca 2000 r. prowadził

rozmowy z kierownictwem strony pozwanej. Podczas tych spotkań Dyrektor Kasy

oświadczał, że jeżeli pozyska środki na wykonane w 1999 r. ponadlimitowe świadczenia

3

medyczne, to je zapłaci. Również stanowisko Zarządu strony pozwanej sprowadzało się

do tego, że (…) Centrum Rehabilitacji należy się refundacja całości wartości

wykonanych świadczeń, lecz nie jest to możliwe ze względu na brak środków

finansowych. Stanowiska te spowodowały zaniechanie wystąpienia przez powódkę na

drogę sądową do dnia 17 grudnia 2002 r.

Według oceny Sądu pierwszej instancji z § 7 i 8 umowy wynikało zobowiązanie

strony pozwanej do zapłaty powodowi za wszystkie udzielone świadczenia zdrowotne

do maksymalnej kwoty 4 250 577 zł. Zastrzegł jednak, że nawet gdyby przyjąć pogląd

odmienny to roszczenie nie uległo przedawnieniu z uwagi na upływ dwuletniego terminu

(art. 750 i 751 k.c. ). Wobec bowiem uznania niewłaściwego roszczenia przez stronę

pozwaną bieg przedawnienia uległ przerwaniu (art. 123 § 1 pkt. 2 k.c.). Wyraził

jednocześnie pogląd, że uznanie roszczenia nie jest zmianą umowy i dlatego do swej

ważności nie wymagało formy pisemnej.

Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 13 lutego 2004 r. oddalił apelację strony

pozwanej. Przyjął za własne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji i podzielił jego

argumentację prawną. Zauważył, że strona pozwana nie kwestionowała faktu wykonania

dodatkowych usług medycznych, ani celowości ich wykonania, ani też wartości

nadwykonanych świadczeń. Z powołaniem się na umowę i ustawę podkreślił, „że

specyfikacja ilościowo-kwotowa" świadczeń przewidziana umową nie może być granicą

do wysokości, której Kasa Chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) refunduje

świadczenia w sytuacji, gdy nadwykonania nie przekraczają oznaczonej w umowie

maksymalnej kwoty refundacji.

Pozwana w kasacji opartej na naruszeniu przepisów postępowania, które miało

istotny wpływ na wynika sprawy tj. art. 233 § 1 k.p.c., oraz na naruszeniu prawa

materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie, a to art. 4 ust.

3 i art. 53 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, dalej „ustawy") oraz art. 56 k.c., art. 58 § 1 i 3

k.c. i art. 123 k.c. wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do

ponownego rozpoznania albo o jego zmianę i oddalenie powództwa.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zarzuty skarżącego koncentrują się wokół trzech podstawowych kwestii, tj.: czy

na gruncie zawartej umowy strona pozwana zobowiązała się do zapłaty powodowi za

ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, czy umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych

ze względu na jej treść należy do umów o świadczenie usług, do której - na podstawie

4

art. 750 k.c. - stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu, w tym art. 751 pkt. 1 k.c. o

dwuletnim przedawnieniu i jaki charakter ma tzw. niewłaściwe uznanie roszczenia.

Najdalej idącym był zarzut pierwszy i dlatego nietypowo należało od niego rozpocząć

rozważania. Zarzut procesowy dotyczył bowiem tylko ustaleń służących do oceny, czy

wystąpiło ze strony pozwanej tzw. niewłaściwe uznanie roszczenia. Dłużnik jednak

może w sposób niewłaściwy uznać roszczenie bez względu na to, czy jest rzeczywiście

dłużny, lecz nie wpłynie to na powstanie, zmianę, czy ustanie stosunku prawnego, na co

trafnie zwrócił uwagę skarżący.

Pozwany ma niejednokrotnie uzasadniony interes prawny w tym, aby

przedawnienie nie było wzięte pod uwagę. Zobowiązanie przedawnione jest jednak

zobowiązaniem istniejącym, którego jedynie nie można skutecznie dochodzić i z tego

względu pozwanemu może zależeć nie tylko na oddaleniu powództwa, ale i na

wyjaśnieniu, że roszczenie nie istnieje albo, że zostało wykonane tj. na wykazaniu

zarzutów merytorycznych przeciwko powstaniu roszczenia czy jego istnieniu.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wyraźnie normowała, że

świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym tylko w ramach środków

finansowych posiadanych przez Kasę Chorych (art. 4 ust. 3 ustawy). Przy zawieraniu

więc umów ze świadczeniodawcami Kasa miała obowiązek przestrzegania

zrównoważenia wydatków z przychodami. Poza tym suma kwot zobowiązań Kasy

Chorych wobec świadczeniodawców powinna się była mieścić w zasadzie w planie

finansowym.

W sprawie poza sporem było, że nadwykonane świadczenia przekraczały

oznaczone w umowie ich ilości, a z drugiej strony nie przekraczały jednocześnie

wskazanej w umowie maksymalnej kwoty zobowiązania. Na marginesie trzeba

zauważyć, że fakt, iż pewne rodzaje usług medycznych świadczone przez powoda dla

pewnej kategorii osób nie były objęte limitami nie miał znaczenia dla rozstrzygnięcia

sprawy, gdyż nie były one przedmiotem sporu. Dochodzona bowiem przez stronę

powodową wierzytelność miała wynikać z zawartej przez strony umowy.

Trzeba się zgodzić ze stanowiskiem skarżącego, że wiążące są nie tylko

postanowienia umowne, które określają maksymalną kwotę zobowiązania, ale także i te,

które ustalają, że Kasa zapłaci za poszczególne rodzaje świadczeń o liczbie i wartości

określonej w załączniku do umowy. Specyfikacja ilościowo-wartościowa wiązała więc,

wbrew odmiennej ocenie Sądu Apelacyjnego, obydwie strony. Kasa nie była dłużna

wobec powoda z tytułu świadczeń nie objętych obowiązującą specyfikacją dopóki nie

5

uległa ona zmianie na skutek modyfikacji istniejącej umowy lub zwarcia nowej (por.

wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01 niepubl.)

Za taką wykładnią przemawiało unormowanie zawarte wart. 53 ust. 4 ustawy,

wskazujące na te elementy składowe umowy, które powinny znaleźć się w jej treści.

Chodzi tu między innymi o rodzaj o zakres udzielanych świadczeń, warunki i zasady

udzielania świadczeń, zasady rozliczeń, maksymalną kwotę zobowiązania Kasy

Chorych wobec świadczeniodawcy, zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności

świadczeń, zasady rozpatrywania kwestii spornych, czy prowadzenia dokumentacji i jej

udostępniania Kasie Chorych. Jeżeli więc ustawodawca określił te elementy umowy i

wskazał je za obowiązkowe, to nie może być wątpliwości co do ich mocy wiążącej (por.

wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 października 2004 r., IV CK 73/04 niepubl.).

W świetle więc powyższych uwag, należało rozważyć kwestię, czy w drodze

wykładni umowy (art. 56 k.c.), były podstawy do przyjęcia, że powstał obowiązek do

sfinansowania przez Kasę Chorych ponadlimitowych świadczeń wykonanych przez

powoda w 1999 r. W tej materii podstawowe znaczenie miały postanowienia aneksu do

przedmiotowej umowy z dnia 31 grudnia 1998 r., zawartego w dniu 9 lipca 1999 r., który

wyznaczając zasady dokonywania rozliczeń wynikających ze świadczeń zdrowotnych

realizowanych na rzecz ubezpieczonych w (…) Kasie Chorych, po pierwsze

wyeliminował paragraf 8 pkt. 1 umowy podstawowej o obowiązku renegocjacji umowy, w

razie przekroczenia ilości wykonanych świadczeń i po wtóre wprowadził mechanizm

finansowania świadczeń nadwykonanych. Na podstawie bowiem § 7 ust. 1 aneksu Kasa

Chorych w razie przekroczenia zakontraktowanych ilości świadczeń danego rodzaju

zobowiązała się w nim do sfinansowania maksimum 10% tych świadczeń i to tylko

kwotą stanowiącą iloczyn 30 % ceny jednostkowej tego świadczenia. Mechanizm ten

zatem umożliwiał sfinansowanie świadczeń nadwykonanych jedynie w nieznacznym

zakresie. Zestawienie tego postanowienia umowy z dalszymi zawartymi w rozdziale

drugim umowy a zwłaszcza z mającym zmienioną treść § 8 stanowiącym, że kwota 4

250 577 zł może stanowić maksymalne zobowiązanie Kasy Chorych w stosunku do

świadczeniodawcy pozwalało na wysunięcie wniosku, iż strona pozwana zobowiązała

się zapłacić za świadczenia zakontraktowane tj. za świadczenia w liczbie i wartości

określonej w załącznikach do umowy, według specyfikacji ilościowo wartościowej

wiążącej obydwie strony.

W wyniku tego rodzaju postanowienia umownego nie powstaje bowiem

zobowiązanie o charakterze gwarancyjnym. Ewentualna odmowa podjęcia negocjacji,

6

gdyby taki obowiązek był zastrzeżony w umowie, mogłaby jedynie uzasadniać

roszczenie odszkodowawcze, ale w razie wykazywania i wykazania jego przesłanek

(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 niepubl.).

Pewna niejednolitość judykatury dotyczyła jedynie świadczeń ratujących życie, tj.

których wykonanie na podstawie art. 7 ustawy z dnia 14 października 1991 r. o

zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 661 ze zm.) i art.

30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr

64, poz. 729) przez świadczeniodawców ma charakter bezwzględny, wyprzedzający

ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Według przeważającego

zapatrywania powinna je pokryć Kasa Chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia

(por. wyżej powołany już wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK

365/03 i z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03 niepubl.) Jedynie w wyroku z dnia 25

czerwca 2004 r., II CK 207/03, (niepubl.) Sąd Najwyższy zajął w omawianej kwestii

nieco odmienne stanowisko. Powód jednak nawet nie podnosił jakoby świadczył tego

rodzaju świadczenia zdrowotne, a więc kwestia ta nie mogła mieć znaczenia dla

rozstrzygnięcia sprawy. Skoro ani z zawartej przez strony umowy, ani z przepisów

kodeksu cywilnego i ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie wynikało zobowiązanie

Kasy Chorych do sfinansowania powódce świadczeń ponadlimitowych, nie objętych

postanowieniem § 7 ust. 1 umowy, to dochodzonego przez powoda roszczenia nie

można było uznać za uzasadnione.

Już z tych względów kasacja musiała ulec uwzględnieniu i to bez potrzeby

rozważania dalszych zarzutów. Nieistnienie bowiem roszczenia w sensie

materialnoprawnym, czyniło bezprzedmiotowe rozważania kwestii jego przedawnienia i

uznania niewłaściwego.

Z tych względów kasacja uległa uwzględnieniu (art. 39315

k.p.c. obowiązujący do

dnia 5 lutego 2005 r.).