I CK 18/05

Sygn. akt I CK 18/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 lipca 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Mirosław Bączyk

SSN Iwona Koper

w sprawie z powództwa Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki

Zdrowotnej im. (…) w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę, po

rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 13 lipca 2005 r., kasacji strony

pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 6 października 2004 r., sygn. akt VI ACa

(…),

oddala kasację;

zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej 3600 (trzy tysiące

sześćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 15 października 2003 r. zasądził od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz powoda Samodzielnego Zespołu

Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. (…) w W. kwotę 564.940 złotych z

ustawowymi odsetkami od dnia 25 marca 2003 r.

Sąd Okręgowy ustalił, że powód i poprzedniczka pozwanego (…) Regionalna

Kasa Chorych w dniach 8 lutego 2002 r. i 11 kwietnia 2002 r. zawarły dwie umowy o

2

udzielenie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego, uzupełnione następne aneksami. Powód wykonał większą ilość świadczeń

niż przewidywały umowy, ponieważ wynikało to z potrzeb pacjentów, którym należało

udzielić pomocy medycznej. Pozwany odmówił zapłaty za ponad limitowe świadczenia,

nie kwestionując potrzeby ich wykonania.

W ocenie Sądu Okręgowego zawarta między stronami umowa jest podobna do

umowy zlecenia czy kontraktacji, bowiem nie definiuje uprawnień stron w zakresie

wynagrodzenia ponad kwotę określoną w umowie. Tymczasem praca lekarza pod tym

względem jest wyjątkowa – pacjent potrzebujący pomocy ma prawo do świadczeń

lekarskich bez względu na to, czy istnieje bezpośrednie zagrożenie dla życia, czy nie.

Jeżeli się przyjmie, że szpital w ramach zawartej umowy nie ma prawa do zapłaty to

prawo takie przysługuje mu na podstawie art. 752 k.c. i nast. Udzielanie pomocy przez

lekarza poza zawartym kontraktem można potraktować jako prowadzenie cudzej sprawy

bez zlecenia.

Sąd Okręgowy uznał, że skoro powód wykonał świadczenia za które domaga się

wynagrodzenia, a były one uzasadnione względami zdrowotnymi, to należy mu się

wynagrodzenie i dlatego uwzględnił powództwo.

Apelację pozwanego od powyższego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z

dnia 6 października 2004 r. Z treści uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego wynik, że

Sąd ten w zasadzie podzielił ustalenia faktyczne i ocenę prawną Sądu pierwszej

instancji. Nadto Sąd Apelacyjny wskazał, że zostało przyznane przez skarżącego, że

wszystkie wykonane świadczenia medyczne dotyczyły procedur ratujących zdrowie i

życie. Świadczenia te nie mogły być wykonane przez inne podmioty, zważywszy na

szczególny rodzaj pacjentów powoda – dzieci, w tym noworodki i niemowlęta.

W kasacji od wyroku Sądu Apelacyjnego, opartej na obu podstawach

wymienionych w art. 3931

k.p.c. pozwany zarzucił naruszenie prawa materialnego przez

błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 752 i nast. k.c., błędną wykładnię art.

4 ust. 2 i ust. 3 oraz art. 53 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym, a także naruszenie przepisów postępowania: art. 232 i art.

233 § 1 k.p.c. które miało istotny wpływ na wynik sprawy.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Żądanie powoda obejmuje kwotowo nie kwestionowane roszczenie o

wynagrodzenie za świadczenia zdrowotne, udzielone uprawnionym z ubezpieczenia

zdrowotnego ponad limity ustalone w umowach zawartych z (…) Kasą Chorych,

3

poprzedniczką pozwanego. Z art. 3531

k.c. wynika swoboda kształtowania przez strony

stosunków umownych. Nie jest to jednakże swoboda absolutna. W art. 3531

k.c.

określone zostały granice swobody umów. Treść lub cel umówionego stosunku

prawnego nie może sprzeciwiać się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani

zasadom współżycia społecznego.

Nasuwa się pytanie, jak oceniać limity ilości świadczeń, określone w umowach

między kasami chorych (obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia)

i świadczeniodawcami z punktu widzenia ograniczeń swobody umów, wynikających z

art. 3531

k.c. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma przeszkód do umownego ustalenia limitów

świadczeń. W powołanym w kasacji art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) wskazano

wręcz, że umowy między kasą chorych a świadczeniodawcami powinny określać

maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy.

Oznacza to, że w zasadzie kasa chorych nie miała obowiązku płacić

wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe. Świadczeniodawca, który wyczerpał limit

powinien odesłać pacjenta do innego świadczeniodawcy, uznającego zawartą umowę z

kasą chorych, z niewyczerpanym jeszcze limitem na dany rodzaj świadczeń.

Problem powstaje, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia

świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia. Z ustaleń

faktycznych Sądu Apelacyjnego wynika, że takich właśnie świadczeń dotyczy

dochodzone przez powoda roszczenie.

Stosownie do art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91

poz. 408 ze zm.), zakład opieki zdrowotnej ma bezwzględny obowiązek udzielenia

świadczenia, jeżeli osoba zgłaszająca się potrzebuje natychmiastowego udzielenia

świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Z kolei art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst. Dz.

U. z 2002 r., Nr 21 poz. 204 ze zm.) stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy

lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować

niebezpieczeństwo utraty życia, oraz innych przypadków nie cierpiących zwłoki.

Ponieważ lekarz bez względu na podstawy zatrudnienia, w zakresie procedur

medycznych ma samodzielność – nie może się uchylić od udzielenia świadczeń

pacjentowi wymagającemu natychmiastowej pomocy.

Przepisy art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie

lekarza są wprost adresowane do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich,

4

że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest

własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki

zdrowotnej czy lekarzem. Wobec nałożenia obowiązku przez ustawę jako własnego

obowiązku, trudno byłoby akceptować przyjętą przez Sądy obu instancji konstrukcję

prowadzenia cudzej sprawy bez zlecenia (art. 750 k.c.). Trzeba jednakże zauważyć, ze

powyższe przepisy nie wyłączają obowiązków kas chorych (Narodowego Funduszu

Zdrowia) wynikających z innych ustaw należy brać je pod uwagę przy ocenie zakresu

tych obowiązków. Z przepisów powoływanej wyżej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (także ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych, Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze

zm., nie mającej w tej sprawie zastosowania ze względu na czas zdarzeń będących

podstawą roszczenia powoda) wynika, że na kasach chorych (obecnie Narodowym

Funduszu Zdrowia) spoczywa zasadniczy obowiązek takiej organizacji opieki

zdrowotnej, aby wszystkim ubezpieczonym zapewnić odpowiedni dostęp do świadczeń

zdrowotnych. Nie ma obowiązku zawierania przez kasy chorych (obecnie Narodowy

Funduszu Zdrowia) umów ze wszystkimi świadczeniodawcami. W umowach mogą

zostać określone limity ilościowe świadczeń. Jednakże w razie określenia limitów

obowiązkiem kasy chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia) jest zabezpieczenie

organizacyjne, aby w sytuacjach nie cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia

albo zdrowia realne było udzielenie pacjentowi świadczenia zdrowotnego.

Można by powiedzieć, że po wyczerpaniu limitu świadczeniodawca powinien

odesłać pacjenta, ale nasuwa się pytanie - dokąd? W umowie między kasą chorych

(Narodowym Funduszem Zdrowia) i świadczeniodawcą nie wystarcza ilościowe

określenie limitów świadczeń, konieczna jest szczegółowa regulacja dotycząca tego, kto

ma wykonywać świadczenia w przypadkach nie cierpiących zwłoki, po wyczerpaniu

limitu. Niezbędne jest uregulowanie kwestii bieżącego monitoringu. Świadczeniodawca,

jeżeli sam ma nie wykonywać świadczenia, powinien w każdej chwili wiedzieć dokąd ma

odesłać pacjenta.

W konkretnych umowach między powodem a (…) Kasą Chorych ustalono

ilościowe limity świadczeń, ale pominięto kwestie świadczeń nie cierpiących zwłoki ze

względu na zagrożenie życia albo zdrowia pacjenta po wyczerpaniu limitu. W zarzutach

kasacji dotyczących naruszenia przepisów postępowania podniesiono błąd w

ustaleniach faktycznych Sądu meriti co do tego, że wszystkie ponadlimitowe

świadczenia zdrowotne udzielane przez powoda były przypadkami niecierpiącymi

5

zwłoki, że nie mogłoby być zrealizowane przez inne podmioty udzielające świadczeń

zdrowotnych w ramach umów zwartych z pozwanym, oraz ze powód był jedyną

placówką prowadzącą oddział patologii noworodków i niemowląt. Powyższe zarzuty nie

są usprawiedliwione. Skarżący nie wskazał, które konkretnie świadczenia zdrowotne,

udzielone przez powoda, zostały błędnie przez Sąd Apelacyjny uznane za niecierpiące

zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia. Z pewnością, powód nie jest

jedyną placówką w Polsce czy nawet w W. prowadzącą oddział patologii noworodka

i oddział niemowląt. Okoliczność ta nie może mieć jednak decydującego znaczenia.

Strony, określając w umowie ilościowy limit świadczeń, powinny ustalić, którzy

świadczeniodawcy przejmą obowiązki powoda po wyczerpaniu limitu. Nie sposób nawet

wyobrazić sobie sytuacji, w której pacjent wymagający hospitalizacji na oddziale

patologii noworodka czy na oddziale niemowlęcym, kiedy każda godzina, a nawet

minuty rozstrzygnąć może o przeżyciu, pozostawiony jest bez pomocy z przyczyny

wyczerpania limitu i potrzeby poczynienia ustaleń, który świadczeniodawca może

jeszcze w ramach swojego limitu zająć się nim.

Określenie ilościowego limitu świadczeń zdrowotnych bez ustalenia niezbędnych

przedsięwzięć organizacyjnych na wypadek wyczerpania limitu stanowi nadużycie,

wynikającego z art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

obowiązku określenia w umowie zakresu udzielonych świadczeń i maksymalnej kwoty

zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy. Klauzulę umowy ograniczającą

się do wskazania ilościowego limitu uznać należy za niedopuszczalną w zakresie

dotyczącym świadczeń zdrowotnych, nie cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie

życia albo zdrowia pacjenta. W tym zakresie klauzula taka jest dotknięta nieważnością

na podstawie art. 58 § 3 k.c. W konsekwencji świadczeniodawcy przysługuje umowne

wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone ze względu na

zagrożenie życia albo zdrowia. Zatem, zaskarżony wyrok Sądu Apelacyjnego uznać

należy za odpowiadający prawu.

Z powyższych względów na mocy art. 39312

k.p.c. orzekł jak w sentencji wyroku.