IV CK 312/05

Sygn. akt IV CK 312/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 grudnia 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący)

SSN Marek Sychowicz

SSA Aleksandra Marszałek (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Szpitala (...) w S.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w G. o

zapłatę, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 21 grudnia 2005 r., kasacji

strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 28 października 2004 r., sygn.

akt I ACa (...),

oddala kasację.

Uzasadnienie

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 28 października 2004 r. Sąd Apelacyjny w G.

oddalił apelację strony powodowej Szpitala (...) w S. od wyroku Sądu Okręgowego w

G. z dnia 19 marca 2004 r., którym oddalono powództwo skierowane przeciwko

Narodowemu Funduszowi Zdrowia – Pomorskiemu Oddziałowi Wojewódzkiemu w G. o

zasądzenie kwoty 3.433.192 zł, stanowiącej wartość świadczeń zdrowotnych

wykonanych przez powoda na rzecz ubezpieczonych, ponad kwoty limitów

określonych w umowach stron, obejmujących lata 2002 i 2003. Sąd pierwszej instancji

2

uznał, że w bezspornych okolicznościach faktycznych sprawy, nie ma podstaw do

uwzględnienia powództwa. Łączące strony umowy określały limity finansowania

świadczeń. Takie postanowienia umowne nie były sprzeczne z obowiązującymi

przepisami, a o ich dopuszczalności stanowił wprost art. 53 ust. 4 ustawy z dnia

6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Tak więc, źródłem

zobowiązania pozwanego wobec powoda, mogła być tylko wiążąca strony umowa.

Skoro zaś przedmiotem sporu są należności za świadczenia umową tą nieobjęte

(ponadlimitowe), to nie ma podstaw do sfinansowania tych świadczeń przez

pozwanego.

Rozpoznając apelację strony powodowej Sąd drugiej instancji w całej

rozciągłości podzielił zarówno ustalenia faktyczne jak i wywody prawne Sądu

Okręgowego. Zaakceptował w szczególności stanowisko, że limitowanie świadczeń w

umowach zawieranych pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcą nie jest

sprzeczne z prawem, tego rodzaju postanowienia zamieszczone w umowach są więc

ważne i decydują o zakresie zobowiązania stron. Za zasadne uznał też Sąd Apelacyjny

pominięcie przez sąd pierwszej instancji wnioskowanego dowodu z opinii biegłych

lekarzy różnych specjalności. Dowodem tym chciał powód wykazywać, że wszystkie

przypadki hospitalizacji w objętym sporem okresie były uzasadnione stanem zdrowia

pacjentów. Nawet bowiem uznanie tej okoliczności za prawdziwą, jak uczynił to Sąd

Okręgowy, nie wpływa na zmianę zasad odpowiedzialności pozwanej i nie skutkuje jej

rozszerzeniem, a źródłem zobowiązania pozostaje umowa stron, nieobejmująca

świadczeń, za które zapłaty dochodzi powódka.

W kasacji od powyższego wyroku strona powodowa powołała się na obie

podstawy z d. art. 3931

k.p.c. i wniosła o uchylenie wyroków Sądów drugiej i pierwszej

instancji i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w G. do ponownego rozpoznania.

W zakresie naruszenia przepisów prawa materialnego skarżąca zarzuciła

błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 3531

k.c. i art. 3 ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przez przyjęcie, że postanowienia umów

stron są zgodne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami ustaw, a w szczególności

art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, art.

162 k.k. oraz art. 68 Konstytucji, nakładającymi na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej

bezwzględny obowiązek świadczenia usług medycznych w sytuacji zagrożenia zdrowia

i życia pacjentów, natomiast w zakresie przepisów postępowania naruszenie art. 224 §

1 k.p.c. w związku z art. 231 k.p.c., art. 233 k.p.c. i art. 6 k.p.c. przez pominięcie

3

wnioskowanego dowodu z opinii biegłych i w konsekwencji niewyjaśnienie, czy sporne

świadczenia były wykonywane w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia pacjentów.

Sad Najwyższy zważył, co następuje:

W sprawie mają zastosowanie przepisy o kasacji w wersji redakcyjnej

i numeracji obowiązującej do dnia 6 lutego 2005 r. (art. 3 ustawy z dnia 22 grudnia

2004 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego i ustawy – Prawo o ustroju

sądów powszechnych, Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz. 98).

Kasacja upatruje naruszenia prawa materialnego (art. 3531

k.p.c.) w przyjęciu

przez sądy obu instancji, że umowa łącząca strony jest ważna i wiążąca, mimo, że jej

postanowienia o limitach świadczeń są sprzeczne z bezwzględnie obowiązującymi

przepisami prawa. W kasacji powołano art. 68 Konstytucji, zgodnie z którym każdy ma

prawo do ochrony zdrowia. Sposób realizacji tego prawa bardzo ogólnie określa ustęp

2 powołanego artykułu, odsyłając, gdy chodzi o warunki i zakres świadczeń, do

stosownej ustawy.

Ustawą taką w dacie spornych umów była ustawa z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 153 ze

zmianami). Wskazanym w kasacji art. 3 normowała ona cel świadczeń przysługujących

ubezpieczonemu i przypadki, w jakich są one udzielane (choroba, uraz, ciąża, poród,

połóg, zapobieganie chorobom, promocja zdrowia). W art. 4 ust. 3 stanowiła zaś, że

świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych

posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce

medycznej oraz nie przekraczać koniecznej potrzeby. Kierując się m.in. ujętym w tym

przepisie ograniczeniem, kasy zawierają umowy o udzielenie świadczeń oraz, po

zasięgnięciu wymaganych prawem opinii, określają zasady dostępności i sposoby

rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych (art. 53 ust.1 i 2). Powołane wyżej

przepisy wskazują jednoznacznie po pierwsze, że udzielanie świadczeń zdrowotnych

odbywa się na podstawie umów, po drugie, że umowy te zawierane są w określonych

warunkach organizacyjno – finansowych służby zdrowia i muszą odpowiadać

wymogom zawartym w przepisach, regulujących działanie jej jednostek. Jednym z

takich wymogów jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach środków

finansowych posiadanych przez kasy chorych, co niewątpliwie powodować może

różnego rodzaju ograniczenia, (co do ilości, rodzaju, czasu świadczenia) i konieczność

określania zasad dostępności usług (art. 53 ust. 2). Art. 53 ust. 4 powołanej ustawy

wskazuje, jakie postanowienia powinny w szczególności znaleźć się w umowach

4

zawieranych między kasą chorych a świadczeniodawcami. Wymienia więc rodzaj i

zakres świadczonych usług (pkt 1), warunki i zasady udzielania świadczeń (pkt 2),

maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy (pkt 4).

Postanowienia tej treści regulować więc muszą rozmiar i charakter świadczonych

usług, przy czym sposób ich określenia pozostawiony został samym stronom (wyrok

SN z 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, wyrok SN z 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02,

niepublikowane).

O konstytucyjności omawianych przepisów, to jest art. 53 ust. 2 i 4 pkt 1 i 2

ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, wypowiedział się Trybunał

Konstytucyjny. W wyroku z 28 lutego 2005 r. (P 7/03) uznał, że przepisy te nie są

niezgodne z art. 68 Konstytucji (OTK – A z 2005 r., nr 2, poz. 18).

Jeśli chodzi o inne wskazywane w kasacji przepisy, to jest art. 7 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r., Nr 91, poz. 408) i

art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst

jednolity Dz. U. z 2005 r., Nr 226, poz. 1943), to dotyczą one obowiązku udzielenia

pomocy w ściśle określonych sytuacjach, to jest w sytuacji zagrożenia życia lub

zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Przepisy takie nie stanowią

wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między

świadczeniodawcą i Kasą, gdy udzielone zostały świadczenia różnego rodzaju, ponad

limit przewidziany w umowie (wyrok SN z 25 marca 2004 r., II CK 207/03,

niepublikowany).

Zarzuty dotyczące treści umowy stron są więc bezzasadne.

Trzeba jednak uznać, że określane w umowach ilościowe limity świadczeń

zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego

udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (wyrok

SN z 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepublikowany). Jednakże stosownie do art. 6

k.c. powodowy szpital obowiązany był wykazać, że objęte sporem świadczenia

udzielone zostały właśnie w takich okolicznościach. Obowiązkowi temu strona

powodowa nie sprostała, a sformułowane w kasacji zarzuty naruszenie prawa

procesowego, związane z wyjaśnieniem tej kwestii, nie mogą odnieść skutku.

Zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. jest całkowicie chybiony. Przepis ten zakreśla

ramy swobodnej oceny wiarygodności i mocy przeprowadzonych dowodów. Już z

powyższego wynika, że pominięcie dowodu z opinii biegłych, nie może naruszać

wskazanego przepisu, nie ma on bowiem żadnego zastosowania do oceny potrzeby

5

przeprowadzenia wnioskowanych przez strony dowodów. Podobnie chybiony jest

zarzut naruszenia art. 224 § 1 w związku z 231 k.p.c. i art. 6 k.c. Rzeczą strony jest

wyjaśnienie sprawy przez udowodnienie faktów, z których wywodzi ona skutki prawne.

Powódka powołała dowód z opinii biegłych. Początkowo biegli mieli wykazać, że

wszystkie przypadki hospitalizacji były uzasadnione stanem zdrowia pacjentów.

Okoliczność ta jest jednak dla sprawy bez znaczenia, a prawdopodobnie jest też

między stronami bezsporna. Strona pozwana zarzucała bowiem powódce wykonanie

świadczeń w ilości przekraczającej umowne limity, a nie wykonanie świadczeń

zbędnych. Nie jest też skuteczną próbą dowodzenia, że sporne świadczenia

wykonywane były w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej, powołanie na tę okoliczność dowodu z opinii biegłych lekarzy różnych

specjalności, zresztą dopiero w apelacji, bez jakiegokolwiek wskazania, których

świadczeń zarzut ten może dotyczyć. Rzeczą strony powodowej było wskazanie, które

świadczenia wykonane być musiały natychmiast z powodu zagrożenia życia lub

zdrowia pacjenta, a biegły mógłby twierdzenia te najwyżej zweryfikować. Zważywszy,

że szpital prowadzi dokumentację każdego pacjenta, nie jest to obowiązek niemożliwy

do realizacji.

W tej sytuacji, skoro obie podstawy kasacyjne okazały się bezzasadne, na mocy

art. 39312

k.p.c. kasacje oddalono.