V CSK 60/05

Sygn. akt V CSK 60/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 stycznia 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)

SSN Marian Kocon

SSN Zbigniew Strus (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego

Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w C.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 18 stycznia 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 9 lutego 2005 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Powodowy Wojewódzki Szpital Zespolony Publiczny Zakład Opieki

Zdrowotnej po ograniczeniu powództwa, wystąpił przeciwko Regionalnej Kasie

Chorych w K., której następcą prawnym jest Narodowy Fundusz Zdrowia, o zapłatę

kwoty 645.100 zł wraz z ustawowymi odsetkami od 15 czerwca 2002 r. Żądanie

powoda oparte było na twierdzeniu, że w roku 2000 wykonał na rzecz

ubezpieczonych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

świadczenia zdrowotne ponad limity przyjęte w umowach łączących strony.

Strona powodowa podnosiła, że przedmiotowe świadczenia należały do kategorii

świadczeń koniecznych dla ratowania życia i zdrowia pacjentów.

Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa podnosząc, że żądanie

powoda nie znajduje uzasadnienia zarówno w obowiązujących przepisach prawa

jak i w postanowieniach łączących strony umów. Pozwana twierdziła, że kwoty

określone w poszczególnych umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych

(i w aneksach do tych umów) stanowiły maksymalną kwotę zobowiązania Kasy

Chorych wobec szpitala jako świadczeniodawcy.

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z 17 maja 2004 r. uwzględnił powództwo co

do kwoty 560.450 zł (wraz z ustawowymi odsetkami od 19 września 2002 r.),

umorzył postępowanie w zakresie, w którym powództwo zostało cofnięte, a w

pozostałej części powództwo oddalił.

Sąd Okręgowy ustalił, że w 2000 roku strony zawarły cztery umowy na

świadczenie usług zdrowotnych wobec pacjentów objętych ubezpieczeniem

zdrowotnym ówczesnej Kasy Chorych, tj. umowy w zakresie: lecznictwa

stacjonarnego, ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, porodu

niepowikłanego oraz organizowania i wykonywania świadczeń zdrowotnych

w zakresie wizyt w szkole rodzenia. Kwoty przewidziane w tych wszystkich

umowach zostały powodowi wypłacone.

Powód utrzymywał, że wszystkie przypadki hospitalizacji dokonane ponad

limity były uzasadnione ze względu na konieczność ratowania zdrowia lub życia

pacjentów.

3

Sąd Okręgowy ustalił natomiast, że strona powodowa wykazała niezbędność

udzielenia świadczeń ze względu na zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów co

do 444 świadczeń.

Dokonując oceny prawnej przytoczonego stanu faktycznego Sąd Okręgowy

stwierdził, że zapłata przez pozwaną kwot określonych w umowach nie mogła być

uznana za prawidłowe wykonanie umowy, ponieważ nakładały one na strony

obowiązek nierównomiernych świadczeń. Powód, aby wywiązać się z ciążących na

nim obowiązkach, musiał udzielić świadczeń medycznych w większej liczbie, niż

było to określone w umowach, a tymczasem - zdaniem Sądu - nie został

wyposażony w środki konieczne do sfinansowania tych świadczeń. Okoliczność ta

w ocenie Sądu prowadzi do wniosku, że umowy w zakresie, w którym wprowadzały

ograniczenia liczbowe świadczeń, są niezgodne z zasadami współżycia

społecznego, a zatem nieważne z mocy prawa (art. 58 §1 i 3 k.c.). Z uwagi na

powyższe Sąd Okręgowy uznał zasadność roszczeń powoda co do 444 świadczeń

przyjmując za podstawę prawną rozstrzygnięcia art. 734 i nast. k.c.

Apelacje od powyższego wyroku wniosły obie strony. Apelacja powoda –

w części nieuwzględniającej jego żądania - została oddalona, uwzględniono

natomiast apelację strony pozwanej przez oddalenie powództwa.

Sąd Apelacyjny stwierdził w swych wywodach, że pogląd Sądu Okręgowego

o częściowej nieważności zawartych przez strony umów w odniesieniu do liczby

zakontraktowanych usług medycznych nie jest trafny. Przepis art. 58 § 3 k.c. nie

mógł znaleźć zastosowania w rozpoznawanej sprawie z uwagi na to, że zarówno

liczba świadczeń oraz ich cena należały do elementów przedmiotowo istotnych

umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Sąd wskazał, że żądania powoda nie można było uwzględnić także

w oparciu o wskazaną przez niego podstawę tj. art. 752 k.c., ponieważ instytucja

prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia dotyczy jedynie tego rodzaju działań,

które najprawdopodobniej podjęłaby sama osoba zastępowana. Nie dotyczy to

zatem okoliczności niniejszej sprawy bowiem do obowiązków pozwanego nie

należało udzielanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym. Ponadto w ocenie

Sądu nie można przyjąć, że powód prawidłowo wykazał, iż przekroczenie limitów

finansowania określonych umową wynikało z konieczności udzielenia świadczeń

4

ratujących życie lub zdrowie pacjentów w rozumieniu art. 7 ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej. Strona powodowa przedstawiła wprawdzie dokumentację

medyczną dotyczącą świadczeń udzielonych poza limitem określonym umowami,

ale nie wykazała, w jaki sposób udzielała świadczeń zdrowotnych w całym okresie

obowiązywania umów.

Skarga kasacyjna strony powodowej została oparta jedynie na zarzucie

naruszenia przepisów prawa materialnego, polegającego na błędnej wykładni art. 7

ustawy o z.o.z. i art. 752 k.c. Skarżący wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku

i uwzględnienie w całości powództwa, ewentualnie o jego uchylenie w całości

i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył co następuje.

W skardze kasacyjnej przedstawiono jedynie zarzut naruszenia prawa

materialnego, co oznacza, że Sąd Najwyższy pozostaje związany ustaleniami

faktycznymi poczynionymi przez Sąd Apelacyjny (art. 39813

§ 2 k.p.c.).

Zasadniczą przyczyną powstałego między stronami sporu stały się

świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda w ilości przekraczającej limity

finansowania, określone w umowach. Żadna ze stron nie poddawała bowiem

w wątpliwość prawidłowości poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych

dotyczących treści zawartych umów (i kolejnych aneksów), które określały ilość

i rodzaj świadczeń, ich cenę jednostkową oraz maksymalny poziom finansowania

usług medycznych świadczonych przez powodowy Szpital.

Zarzut naruszenia art. 7 ustawy o z.o.z. motywowano tym, że treść tego

przepisu stanowi, iż żadne zdarzenia nie mogą stanowić podstawy do odmowy

udzielenia świadczenia zdrowotnego w sytuacji zagrożenia dla życia lub zdrowia.

W świetle powyższego okolicznością uzasadniającą odmowę wykonania tego

rodzaju usługi medycznej nie mogło być wyczerpanie limitów finansowania

określonych w umowach zawartych z Kasą Chorych. Strona powodowa wskazała,

że przyjęcie stanowiska odmiennego, prowadziłoby do uznania, że zakłady opieki

zdrowotnej mają obowiązek nieodpłatnego udzielenia świadczeń zdrowotnych.

Zarzutowi powyższemu nie można odmówić słuszności. Skład Sądu

Najwyższego rozpoznający skargę kasacyjną podziela pogląd wyrażony we

wcześniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego (por. wyrok SN z 7.08.2003 r.

5

IV CKN 393/01, wyrok SN z 7.10.2004 r. IV CK 73/04, wyrok SN z 20.10.2004 r.

I CK 218/04, wyrok SN z 5.08.2004 r. III CK 365/03), iż zakres zobowiązania

istniejącego między Kasą Chorych a świadczeniodawcami musi przyjmować za

podstawę postanowienia umów zawartych zgodnie z art. 53 ust. 4 ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jest jednak okolicznością

powszechnie wiadomą, że w momencie wejścia w życie regulacji dotyczącej zasad

udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego Kasy Chorych nie dysponowały odpowiednią ilością środków

finansowych, które wystarczyłyby do pokrycia uzasadnionych potrzeb zakładów

opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie uregulował powyższej kwestii w ustawie

o p.u.z. mimo, iż miał świadomość niedostatku tych środków, czemu dał wyraz w

art. 4 ust. 3 ustawy.

Przepisy normujące zasady korzystania przez ubezpieczonych z usług

medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego są bez

wątpienia częścią szeroko rozumianego zagadnienia opieki zdrowotnej, zatem

muszą być postrzegane, a co za tym idzie – interpretowane – w ujęciu

systemowym. Oznacza to, że przy ocenie prawnej wzajemnych stosunków Kas

Chorych i zakładów opieki zdrowotnej należy mieć na uwadze oprócz postanowień

zawartych przez strony umów o udzielanie świadczeń, także normy, których

adresatami są zakłady opieki zdrowotnej oraz personel medyczny, zwłaszcza

lekarze. Czynności prawne nie stanowią bowiem wyłącznego źródła zobowiązań

i nie wyczerpują ich treści (art. 56 k.c.)

Z wyraźnego brzmienia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (art. 7) oraz

ustawy o zawodzie lekarza (art. 30) wynika obowiązek udzielenia świadczenia

zdrowotnego w razie zagrożenia życia lub zdrowia, a nawet gdy zwłoka

w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo ciężkiego

rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Wynikające

z powołanych przepisów obowiązki o charakterze bezwzględnym wyprzedzają

ograniczenia wynikające z umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Sąd Najwyższy przychyla się do wyrażonego wcześniej w orzecznictwie Sądu

Najwyższego poglądu (por. wyrok SN z 5.08.2004 r. III CK 365/03 i wyrok SN

z 15.12.2004 r. IV CK 361/04), iż w przypadku świadczeń ratujących życie lub

6

zdrowie obowiązek ich finansowania nie powinien spoczywać na zakładach opieki

zdrowotnej. Na podmiotach tych ciąży obowiązek udzielenia świadczeń tego

rodzaju również w sytuacji braku środków na ich finansowanie. Trudnym a wręcz

niemożliwym do wykonania zadaniem byłoby wprowadzenie systemu reglamentacji

tych świadczeń w sytuacji wyczerpania ustalonych w umowach limitów ich

finansowania. W świetle powyższego należy uznać, że koszty świadczeń

udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego nałożonego na

świadczeniodawców powinny być pokryte ze środków publicznych, którymi

zarządzały Kasy Chorych. Zgodnie bowiem z art. 68 ust. 2 Konstytucji władza

publiczna zobowiązana jest do zapewnienia w drodze ustawowej równego dostępu

do opieki zdrowotnej. Także normy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym wskazują, że Kasy Chorych są podmiotami, którym władza publiczna

powierzyła organizację korzystania ze świadczeń zdrowotnych i redystrybucji

środków finansowych pochodzących ze składek ubezpieczonych. Należy zatem

uznać, że sam ustawodawca wskazał, iż zadania organizatorskie i finansujące w

dziedzinie opieki zdrowotnej mają realizować Kasy Chorych. Na odpowiedzialność

sektora finansów publicznych, za którego pośrednictwem wykonywane są

obowiązki władzy publicznej określone w art. 68 ust. 2 Konstytucji, wskazał

Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 18 grudnia 2002 r. K 43/01, OTK - A 2002/7/96.

Trafne było stanowisko Sądu Apelacyjnego, iż powodowy zakład opieki

zdrowotnej musiał mieć świadomość dysponowania jedynie określoną pulą środków

na wykonanie określonych w umowach usług, a zatem winien był właściwie je

wykorzystać np. rozkładając w czasie udzielanie świadczeń i tworząc system

kolejek, do czego był upoważniony z mocy art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy o z.o.z.

Roztropna gospodarka środkami finansowymi przewidzianymi w umowach

zawartych przez strony była obowiązkiem świadczeniodawcy wynikającym

z prawidłowego wykonania zobowiązania (art. 354 § 1 i 2 k.c.) i wymagała takiego

planowania świadczeń, aby zostawała bieżąca rezerwa na wypadki nagłe. Z tego

względu wydatki na świadczenia uzasadnione dyspozycją art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza z okresu kiedy

maksymalny poziom finansowania nie był jeszcze przekroczony, nie podlegają

odrębnemu pozaumownemu finansowaniu. Natomiast w razie każdorazowego

7

wyczerpania tej kwoty, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego

(ponadlimitowe) powinny być finansowane przez Kasy Chorych (a obecnie

Narodowy Fundusz Zdrowia). Instytucje te należą bowiem do sektora finansów

publicznych, który ponosi odpowiedzialność za udzielanie ubezpieczonym

(i osobom nieubezpieczonym lecz uprawnionym do korzystania z tej pomocy) opieki

zdrowotnej.

Nie można również zaakceptować twierdzenia Sądu Apelacyjnego, iż powód

nie wykazał, że wykonane przez niego świadczenia należały do kategorii ratujących

życie lub zdrowie. Powód przedstawił bowiem dokumentację medyczną w tym

zakresie (miesięczne sprawozdania i informacje z realizacji umów, zakres rzeczowy

wykonanych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem rodzaju schorzeń) na

poparcie swoich twierdzeń. Sąd Apelacyjny podkreślił w swych wywodach, że

każda ze stron posiadała w swoim gronie fachowców, którzy konieczność

udzielania świadczeń w rozumieniu art. 7 ustawy o z.o.z. odmiennie ocenili. Jeżeli

zatem w tej sytuacji istniały wątpliwości co do charakteru spornych świadczeń, to

Sąd mógł je usunąć dopuszczając dowód z opinii biegłych dysponujących wiedzą

specjalistyczną. Dowód taki pozwala bowiem ocenić składowi orzekającemu

zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, bez naruszania przy tym zasady

kontradyktoryjności procesu.

Przy okazji należy także zauważyć, że Sąd Apelacyjny w poczynionych

przez siebie ustaleniach nie był konsekwentny, skoro uznał, że wobec faktu

przyznania pozwany nie może kwestionować charakteru 412 świadczeń jako

koniecznych dla życia lub zdrowia, a mimo to zarzucił powodowi niewykazanie tej

okoliczności. Chwiejne ustalenia faktyczne uniemożliwiają dokonanie prawidłowej

subsumpcji.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 752 k.c. należy uznać, iż jest on

niezasadny. Wyżej już stwierdzono, że świadczeniodawca nie zastępował swego

kontrahenta tj. Kasy ani pacjenta, ponieważ na tych podmiotach nie ciążył

obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych. Powód wykonując usługi medyczne

w warunkach przymusu pełnił swój indywidualny obowiązek nałożony z mocy

ustawy i aktualizujący się wskutek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń

zdrowotnych. Właściwości zobowiązania wynikające z umowy powodowały stan

8

gotowości zakładu do udzielania świadczeń zdrowotnych wykorzystywany przez

ubezpieczonych ewentualnie jednostki ratownicze do żądania ich w przypadkach

nagłych. W ramach organizacji działania sytemu opieki zdrowotnej zamawiający

tzn. Kasa Chorych musiała liczyć się z udzielaniem takich świadczeń

i zwiększonymi wydatkami. Temu celowi służył bowiem tworzony fundusz

rezerwowy (art. 130 ustawy o p.u.z.).

Uznając istnienie dostatecznych podstaw do uwzględnienia kasacji Sąd

Najwyższy z mocy art. 39815

k.p.c. orzekł jak w sentencji.

db