IV CSK 158/05

Sygn. akt IV CSK 158/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 marca 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (sprawozdawca)

Protokolant Katarzyna Jóskowiak

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu

Opieki Zdrowotnej w L.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 29 marca 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 2 czerwca 2005 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację oraz pozostawia

Sądowi pierwszej instancji rozstrzygnięcie o kosztach

postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Wyrokiem wstępnym z dnia 4 czerwca 2004 r. Sąd Okręgowy w G. uznał za

usprawiedliwione, co do zasady, powództwo Samodzielnego Publicznego

Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w L. przeciwko Narodowemu

Funduszowi Zdrowia o zasądzenie kwoty 780 600 zł tytułem zapłaty za

świadczenia zdrowotne wykonane pond określony umową limit. Zdaniem Sądu

pierwszej instancji, skoro w umowie pozwany kategorycznie zobowiązał się do

udziału w renegocjacjach, to tym samym zgodził się, że ustalony maksymalny

poziom finansowania świadczeń nie jest ostateczny i że nastąpi jego

podwyższenie. Odmawiając zmiany umowy, w sposób zawiniony nie wykonał

wynikającego z niej zobowiązania, co – w ocenie tego Sądu - uzasadnia

uwzględnienie powództwa co do zasady na podstawie art. 471 k.c. i § 10 pkt 15

umowy.

Wyrokiem z 2 czerwca 2005 r. Sąd Apelacyjny zmienił powyższy wyrok i

oddalił powództwo. Rozstrzygnięcie to oparte zostało na następujących ustaleniach

i ocenach prawnych.

Powód zawarł z poprzednikiem prawnym pozwanego, Regionalną Kasą

Chorych, umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa

stacjonarnego na okres od dnia 1 stycznia 2001 do dnia 31 grudnia 2003 r.

Zawarcie umowy było poprzedzone negocjacjami przedstawicieli stron, z których

sporządzono protokół. Na oferowaną przez powoda wartość świadczeń na kwotę

24 257 930 zł pozwany nie wyraził zgody i ostatecznie strony ustaliły, że pozwany

sfinansuje świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda w roku 2001

maksymalnie do kwoty 16 582 150 zł, przy czym w § 11 pkt 15 umowy zastrzeżono,

że strony przystąpią do renegocjacji warunków umowy, których zakończenie

przewidziano na dzień 30 września 2001 r.

Powód zwracał się wielokrotnie o renegocjowanie maksymalnego limitu

finansowego świadczeń, lecz poprzednik pozwanego odmówił, tłumacząc się

brakiem środków. Powód wykonał świadczenia ponadlimitowe na kwotę 780 600 zł,

3

co stanowiło przedmiot sporu, przy czym w toku postępowania przed Sądem

pierwszej instancji powód ograniczył roszczenie do wysokości 734 240 zł.

Przytoczone wyżej ustalenia faktyczne Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął

za własne, jednakże nie zaaprobował ich oceny prawnej, która doprowadziła Sąd

Okręgowy do wniosku o zasadności powództwa. W uzasadnieniu zaskarżonego

orzeczenia Sąd drugiej instancji podniósł, że niedopuszczalne jest utożsamienie

obowiązku podjęcia renegocjacji z obowiązkiem ich zakończenia zgodnie

z oczekiwaniami powoda. Treść umowy w żadnym miejscu nie wskazuje na

powinność podwyższenia przez pozwanego limitu finansowania świadczeń

zdrowotnych w roku 2001, a jedynie na obowiązek podjęcia w tej mierze

renegocjacji, który sam w sobie nie kreuje wierzytelności powoda wobec

pozwanego.

Co prawda nie wyklucza to, zdaniem Sądu Apelacyjnego, roszczenia

odszkodowawczego wobec kontrahenta za nienależyte wykonanie zobowiązania

umownego do renegocjowania umowy, jednakże zgodnie z art. 6 k.c. wymagałoby

to wykazania przez powoda przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej,

czego powód nie uczynił. Pozwany nie gwarantował powodowi za skutek podjętych

renegocjacji i w ocenie Sądu, w sposób dostateczny wywiązał się z obowiązku

uczestniczenia w nich.

Od powyższego wyroku powód wywiódł skargę kasacyjną, opartą wyłącznie

na podstawie naruszenia prawa materialnego poprzez jego niewłaściwe

zastosowanie, a to art. 5, art. 6, art. 56, art. 3531

, art. 354 i art. 471 k.c. oraz art. 7

ustawy z dnia 14 października 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91,

poz. 408 ze zm.), które polegało na przyjęciu, że pozwany nie miał obowiązku

refundowania świadczeń poniesionych przez powoda kosztów udzielenia

pacjentom świadczeń zdrowotnych w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia

pacjenta, przekraczających maksymalny poziom finansowania określony w umowie.

W związku z powyższym, powód wniósł o uchylenie wyroku Sądu Apelacyjnego i

orzeczenie co do istoty sprawy poprzez oddalenie apelacji pozwanego i zasądzenie

od niego zwrotu kosztów postępowania.

4

W odpowiedzi na skargę kasacyjną, pozwany wniósł o jej oddalenie.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty okazały się tylko częściowo

zasadne, co jednak wystarczyło dla uznania wadliwości zaskarżonego wyroku

i w konsekwencji jego uchylenia i oddalenia apelacji od wyroku wstępnego,

wydanego przez Sąd pierwszej instancji. Trafnie zarzucał skarżący, że stanowisko

Sądu Apelacyjnego, wyrażone w zaskarżonym orzeczeniu, opiera się częściowo na

błędnych założeniach. Dotyczy to w szczególności zarzutu błędnego zastosowania

art. 471 k.c., na którym oparł swoje orzeczenie Sąd Apelacyjny. Sąd ten bowiem

niewłaściwie przypisał powodowi oparcie roszczenia na treści art. 471 k.c., podczas

gdy zarówno w pozwie, jak i w oświadczeniu złożonym na rozprawie przed Sądem

Okręgowym (k. 299), powód w sposób jednoznaczny podał jako podstawę

dochodzonego roszczenia przepis art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm. – dalej: „u. z. o z.”).

To dopiero Sąd Okręgowy, w uzasadnieniu wyroku zaskarżonego przez stronę

pozwaną apelacją, podniósł, że zobowiązanie do renegocjacji umowy „wyprzedza”

kwestię zobowiązania do refundacji świadczeń ponadlimitowych. W istocie zatem

spór nie dotyczy tego, czy pozwany należycie wykonał zobowiązanie z umowy

zawartej przez poprzednika prawnego pozwanego, ale tego, czy powód wykonał

ponadlimitowe świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych w warunkach

zagrożenia życia i zdrowia, to jest w warunkach, o jakich mowa w art. 7 u. o z. o. z.,

oraz czy można wobec tego przyjąć, że pozwany ponosi wobec powoda

odpowiedzialność cywilną z tytułu finansowania tych ponadlimitowych świadczeń.

Sąd Okręgowy tak właśnie sformułował zasadę, o której orzekał wyrokiem

wstępnym, jednakże jej istoty nie rozstrzygnął, ponieważ oparł się na zupełnie innej

podstawie prawnej niż wynikająca z żądania powoda; podobnie uczynił to Sąd

drugiej instancji, który oparł rozstrzygnięcie nie na art. 7 u. o z. o. z., lecz na

art. 471 k.c.

Przepis art. 7 u. o z. o. z. stanowi, że okoliczności wymienione w art. 5 tej

ustawy (a odnoszące się do udzielania świadczeń ludności określonego obszaru

lub określonej grupie) ani żadne inne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do

5

odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do

zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń

zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Chodzi zatem

o bezwzględny obowiązek ratowania zdrowia i życia ludności.

Wyjaśniając znaczenie tego przepisu dla umów zawartych pomiędzy

zakładami jako świadczeniodawcami i Narodowym Funduszem Zdrowia, należy

zwrócić uwagę, że nie statuuje on normy adresowanej do Funduszu jako

finansującego świadczenia zdrowotne, adresatem normy jest bowiem zakład opieki

zdrowotnej. Nie oznacza to jednak, że przepis ten nie ma znaczenia dla wykładni

umów zawieranych przez kasy chorych, a obecnie przez oddziały wojewódzkie

Narodowego Funduszu Zdrowia z zakładami opieki zdrowotnej. Trafnie skarżący,

zarzucając naruszenie art. 3531

i art. 56 k.c., wskazywał na związek pomiędzy tymi

przepisami kodeksu cywilnego a przepisem art. 7 u. o z. o. z. Zgodnie z art. 56 k.c.,

czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które

wynikają z ustawy. W zakresie dotyczącym wynagrodzenia za świadczenia

spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7 u. o z. o. z., a także art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tekst jedn. Dz.U. z 2002 r., nr

21, poz. 204 ze zm.), treść stosunku zobowiązaniowego powstałego w następstwie

zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określały więc te przepisy, a nie

postanowienia umowy (por. wyrok SN z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05,

dotąd nie publ.).

Właściwość stosunku umownego, nawiązywanego przez

świadczeniodawców z finansującym świadczenia zdrowotne NFZ wyraża się w tym,

że zakład opieki zdrowotnej zobowiązuje się świadczyć na rzecz ubezpieczonych

w Funduszu pacjentów świadczenia zdrowotne, których liczbę i kwoty można

przewidywać w sposób przybliżony, zaś Fundusz gwarantuje ich finansowanie na

określonym poziomie. Praktyka ustanawiania „limitów” nie jest bezwzględnie

sprzeczna z prawem, jednakże musi być właściwie rozumiana. Nie sposób bowiem

twierdzić, że szpital ma bezwzględny obowiązek jakiegokolwiek kwotowego

ograniczenia liczby świadczeń, jeżeli ich udzielenie jest uzasadnione obowiązkiem

ustawowym.

6

Właściwe rozumienie ustalonego w umowie limitu finansowego powinno być

więc takie, że jest on wiążący, lecz nie absolutnie. Wchodzi tu w grę ocena

podbudowana aksjologicznie, oparta na ważeniu sprzecznych ze sobą niekiedy

wartości: gospodarczej stabilności opartego na prawie i zawartych umowach

systemu ubezpieczeń i opieki zdrowotnej z jednej strony, oraz życia i zdrowia

ludzkiego z drugiej strony. Rozstrzygnięcie tego dylematu jest jednoznaczne: jeżeli

istnieje sytuacja zagrożenia życia lub zdrowia, z uwagi na art. 7 u. o z. o. z., szpital

ma obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych. Nie sposób przyjąć, jakoby

oznaczało to działanie „na własne ryzyko”, gdyż byłoby to właśnie sprzeczne

z celem ustanowienia publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, które mają

charakter gwarancyjny. Odpowiedzialność za ciągłość i powszechną dostępność

świadczeń zdrowotnych ponosi publiczna osoba prawna, jaką jest Narodowy

Fundusz Zdrowia. W tym również mieści się ryzyko wystąpienia kosztów świadczeń

ponadlimitowych, ratujących życie i zdrowie, które Fundusz powinien odpowiednio

kalkulować przy tworzeniu planu finansowego.

Rację pozwanemu należy przyznać o tyle, że takie uregulowanie nie zwalnia

szpitala od obowiązku dokonania oceny każdego przypadku z należytą

starannością. Wykładając art. 7 u. o z. o. z., trzeba bowiem mieć na uwadze,

że obejmuje on tylko świadczenia zdrowotne udzielone „ze względu na zagrożenie

życia lub zdrowia”, a więc takie, których niepodjęcie mogłoby, przy uwzględnieniu

zasad doświadczenia życiowego i wiedzy medycznej, prowadzić do zgonu pacjenta

lub nastąpienia skutków w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dokonanie tak

ukierunkowanej oceny jest obowiązkiem personelu szpitala.

Gdyby natomiast w każdym przypadku przyjmować bezwzględne związanie

szpitala limitem ustalonym w umowie z NFZ, prowadziłoby to do preferencji

względów prawno-finansowych ponad wartość ludzkiego życia i zdrowia. Taka

argumentacja byłaby jawnie sprzeczna z zasadami współżycia społecznego oraz

właściwością stosunku umownego, który ma charakter gwarancyjny w tym sensie,

że zapewnia obywatelom realizację konstytucyjnej zasady dostępu do opieki

medycznej. Biorąc pod uwagę powyższe, należy zgodzić się z argumentem, że art.

7 u. o z. o. z. wywiera istotny wpływ na wykładnię i skutki umów zawieranych przez

świadczeniodawców z Funduszem. Zakres zobowiązania Kasy Chorych, a obecnie

7

Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy określa zatem umowa

oraz przepisy ustaw nakładających na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy

udzielanie pomocy zdrowotnej (tak w wyroku SN z 15.12.2004 r., IV CK 361/04,

niepubl.).

Odnosząc się do zarzutów naruszenia art. 5 i 6 k.c., należy zwrócić uwagę,

że w uzasadnieniu skargi kasacyjnej powód nie wskazał żadnych argumentów na

poparcie tego zarzutu i już tylko z tego względu nie zachodzi potrzeba jego oceny.

Ubocznie więc tylko wystarczy zwrócić uwagę, że wbrew poglądowi skarżącego,

art. 5 k.c. nie może stanowić podstawy prawnej dochodzonego roszczenia,

ponieważ jest środkiem obronnym, przysługującym, w określonych sytuacjach,

pozwanemu.

Gdy natomiast chodzi o przepis art. 6 k.c., to jego naruszenie, według

dotychczasowego orzecznictwa Sądu Najwyższego, rzadko może stanowić

skuteczny zarzut kasacyjny. Jest to bowiem przepis prawa materialnego, który jest

uzupełniony odpowiednimi normami kodeksu postępowania cywilnego,

a w szczególności art. 227 k.p.c.. W związku z tym przyjmuje się, że powód

powinien w zasadzie dowieść faktów — a więc zaoferować dowody na okoliczności,

z których wywodzone jest dochodzone roszczenie (tworzących prawo podmiotowe);

dowodzi on również fakty, uzasadniające jego odpowiedź na zarzuty pozwanego

(por. uzasadnienie wyroku SN z 16.4.2003 r., II CKN 1409/00, OSNC 2004/7-8,

poz. 113; wyrok SN z dnia 19.11.1997 r., I PKN 375/97, OSNP 1998/18, poz. 537).

Sąd Apelacyjny mógłby naruszyć przepis art. 6 k.c. jedynie wówczas, gdyby nałożył

na powoda ciężar dowodzenia okoliczności, których powód nie podnosił i nie

wywodził z nich skutków prawnych. Sytuacja taka nie miała miejsca.

Uznanie części podnoszonych w skardze kasacyjnej zarzutów okazało się

wystarczające dla uwzględnienia wniosku o orzeczenie co do istoty sprawy na

podstawie art. 39816

k.p.c.

Z powyższych względów Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji,

pozostawiając wniosek o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego do

rozstrzygnięcia w orzeczeniu końcowym.