IV CSK 1/06

Sygn. akt IV CSK 1/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 kwietnia 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący)

SSN Gerard Bieniek (sprawozdawca)

SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian

Protokolant Hanna Kamińska

w sprawie z powództwa Szpitala Uniwersyteckiego

- poprzednio Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 20 kwietnia 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 19 lipca 2005 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu

Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny domagał się od pozwanego NFZ

zapłaty kwoty 109.695 zł z tytułu udzielonych w latach 2001–2002 świadczeń

zdrowotnych pacjentom spoza terenu działalności ówczesnej Kasy Chorych K.

Strona pozwana uzasadniała odmowę zapłaty tym, że nie uzyskano wcześniejszej

promesy we właściwej dla leczonych w kasie chorych, iż koszty te zostaną

zapłacone.

Sąd Okręgowy powództwo oddalił, a Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia

19,07.2005 r. oddalił apelację strony powodowej. W sprawie tej ustalono, że

powodowy Szpital bezspornie udzielił w latach 2001–2002 określonych świadczeń

zdrowotnych dla osób zamieszkałych poza terenem działalności ówczesnej Kasy

Chorych K. i za świadczenia te wystawił w dniu 31.12.2002 r. faktury na łączną

kwotę 109.695 zł. Powodowy Szpital miał zawarte umowy o świadczenia

zdrowotne z Kasą Chorych K. Ustalono, że zgodnie z tymi umowami uprawnionymi

do bezpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych są osoby ubezpieczone w

Kasie Chorych K., zaś koszty świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym w

innych kasach podlegają refundacji przez Kasę Chorych K. na podstawie

przedstawionego przez świadczeniodawcę rachunku wraz z rozliczeniem

udzielonych świadczeń po otrzymaniu środków z właściwych kas chorych. Fakturę

i rozliczenie należało przekazywać do 15 dnia następnego miesiąca, zaś zwrot

kosztów miał nastąpić w terminie 30 dni od złożenia dokumentacji.

Ustalono, iż Regionalne Kasy Chorych zawarły w dniach 14.12.2000 r.

i 7.02.2002 r. porozumienia w sprawie rozliczeń świadczeń zdrowotnych

udzielonych osobom ubezpieczonym. W porozumieniu z 2000 r. przyjęto

w odniesieniu do rozliczeń świadczeń zdrowotnych udzielanych ubezpieczonym

w innej kasie, że w każdym przypadku kasa ubezpieczonego uzgadnia ze

świadczeniodawcą formę i wysokość płatności z uwzględnieniem kosztów.

Natomiast w porozumieniu z 2002 r. odnośnie do takich świadczeń przyjęto,

że świadczeniodawca wystawia dokument finansowy wraz z zestawieniem,

3

a w przypadku dokonania przez ubezpieczonego wyboru szpitala spoza obszaru

działalności jego kasy, wymagane będzie pisemne potwierdzenie zapłaty

za świadczenie zdrowotne. Powodowy Szpital zakwestionował taką praktykę Kasy

Chorych K. podnosząc, że brak podstaw prawnych do wprowadzenia obowiązku

występowania o uzyskanie promesy pokrycia kosztów leczenia osób z obszaru

właściwości innej kasy chorych i zapowiedział dalsze przedkładanie faktur z

rozliczeniami. Pismem z 26.04.2004 r. powodowy Szpital wezwał następcę

prawnego Kasy Chorych K., tj. obecnie stronę pozwaną do zapłaty kwoty 109.695

zł z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych w 2002 r. zgodnie z przedłożonymi

fakturami i rozliczeniami. Odmowę zapłaty uzasadniono tym, że powodowy Szpital

– wbrew treści porozumienia z 2002 r. – nie przedstawił zapewnienia właściwej dla

ubezpieczonego kasy chorych pokrycia kosztów takich świadczeń zdrowotnych.

Sąd I instancji uznał powództwo za niezasadne. Wskazał, że zgodnie z art.

60 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym koszty świadczeń

zdrowotnych udzielane ubezpieczonym przez świadczeniodawców spoza terenu

działania właściwej kasy chorych rozliczane są bezpośrednio pomiędzy kasami

w wysokości wynikającej z umowy zawartej między tymi kasami. Kasy chorych

mogły więc regulować zasady refundacji takich kosztów w porozumieniach, zaś

umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte przez powodowy Szpital

w 2002 r. odsyłały wprost w kwestiach nieuregulowanych do porozumień

zawartych między kasami. Powodowy Szpital nie zachował procedur wymaganych

dla refundacji kosztów leczenia osób ubezpieczonych spoza obszaru ówczesnej

Kasy Chorych K. Argumentację tę podzielił Sąd Apelacyjny podnosząc dodatkowo,

że określenie zasad rozliczeń między kasami chorych co do świadczeń udzielonych

ubezpieczonym zamieszkałym poza właściwością Kasy Chorych K. było nie tylko

uprawnione, lecz konieczne z uwagi na potrzebę zrównoważenia kosztów z

przychodami.

Powodowy Szpital zaskarżył wyrok Sądu Apelacyjnego skargą kasacyjną.

Zarzucił naruszenie art. 68 ust. 1 i 2, 30 i 38 Konstytucji, art. 60 ust. 1 i 3 w związku

z art. 31c oraz 58 ust. 3 ustawy z dnia 6.02.1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

4

zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) oraz art. 58 k.c. Wniósł uchylenie

zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania względnie

o uchylenie wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Spór w niniejszej sprawie dotyczy zapłaty za świadczenia zdrowotne

udzielone przez powodowy Szpital, mający osobowość prawną, pacjentom –

ubezpieczonym, zameldowanym poza terenem działania pozwanego Narodowego

Funduszu Zdrowia, jako następcy prawnego Regionalnej Kasy Chorych K.

Udzielenie tych świadczeń jest poza sporem, nie jest też kwestionowana ich

wartość. Jest także poza sporem, że świadczenia te były udzielone w okresie

obowiązywania przepisów ustawy z dnia 6.02.1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 152 ze zm.). W samej ustawie, w

wyniku jej nowelizacji ustawą z dnia 20.07.2001 r., wprowadzono przepis art. 60

ust. 3 określający sposób rozliczenia kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych

ubezpieczonemu spoza terenu działania właściwej kasy chorych. Zgodnie z tym

przepisem „koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu przez

świadczeniodawców sporu terenu działania właściwej kasy chorych rozliczane są

bezpośrednio pomiędzy kasami w wysokości wynikającej z umowy zawartej między

tymi kasami chorych”. Wszystkie kasy chorych funkcjonujące w Polsce zawarły w

dniu 7.02.2002 r. porozumienie w sprawie rozliczeń świadczeń zdrowotnych

udzielonych osobom ubezpieczonym. W tym porozumieniu zawarto także

postanowienie odnośnie sposobu postępowania w przypadku rozliczeń świadczeń

udzielonych zgodnie z art. 60 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym. Ustalono, m.in., że świadczeniodawca wykonujący świadczenia

zdrowotne na obszarze działania właściwej kasy chorych wystawia dokument

finansowy wraz z zestawieniem, chyba że zawarł z kasą chorych ubezpieczonego

umowę, iż do rozliczeń świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonym przez

świadczeniodawców spoza terenu działania kasy chorych ubezpieczonych będą

stosowne ceny ustalone w umowie zawartej przez świadczeniodawcę z regionalną

kasą chorych właściwą dla miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego oraz

zawarto postanowienie (§ 6 pkt 4), iż „kasy chorych ustalają, że w celu

zrównoważenia przychodów z kosztami zgodnie z ustawą o powszechnym

5

ubezpieczeniu zdrowotnym oraz zgodnie z ustawą o finansach publicznych w

przypadku dokonania przez ubezpieczonego wyboru szpitala spoza obszaru

działania kasy chorych ubezpieczonego, wymagane będzie pisemne potwierdzenie

zapłaty za świadczenia zdrowotne, o ile Zarząd kasy właściwej dla ubezpieczonego

nie postanowi inaczej”. Postanowienie to trudno uznać za precyzyjne, a w

szczególności określenie „wymagane będzie pisemne potwierdzenie zapłaty za

świadczenie zdrowotne” nasuwa istotne wątpliwości interpretacyjne. Strony

porozumienia stosowały ten zapis w ten sposób, że sam ubezpieczony, który

dokonał wyboru szpitala spoza obszaru działania jego właściwej kasy chorych

winien był uzyskać z tej kasy tzw. promesę, czyli przyrzeczenie zapłaty przez kasę

wartości świadczeń zdrowotnych udzielonych przez szpital. Takie postanowienie

wyjaśniono treścią art. 53 ust. 3 ustawy, który stanowi, że kasa chorych przy

zawieraniu umów obowiązana jest do przestrzegania zasady zrównoważenia

kosztów z przychodami oraz zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych

wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się umieści w

planie finansowym kasy chorych. Podnoszono, że wyeliminowanie tzw. promes

uniemożliwiałoby sprawowanie jakiejkolwiek kontroli przez kasy chorych nad

stanem swoich środków finansowych, a wydawanie promes w istocie leży w

interesie ubezpieczonych, gdyż unikają w ten sposób problemów związanych z

przyjęciem do szpitala spoza rejonu działania kasy chorych właściwej dla

ubezpieczonego.

Treść tego porozumienia została rozpowszechniona wśród

świadczeniodawców, a powodowy Szpital przyznaje, iż znał treść tego

porozumienia tyle, że kontestował zapis § 6 pkt 4 uznając, że przepis art. 60 ust. 3

ustawy nie stanowi podstawy prawnej do nałożenia na ubezpieczonego takiego

obowiązku, a co ważniejsze, zapis ten ogranicza ustawowe prawo (art. 31c ustawy)

ubezpieczonych do wyboru szpitala spośród tych szpitali, które zawarły umowę

z kasą chorych. Nadto powodowy Szpital powołuje się na treść umów

o świadczenie zdrowotne zawarte z Regionalną Kasą Chorych K., w których

określono sposób rozliczeń kosztów świadczeń zdrowotnych osobom

ubezpieczonym w innej kasie chorych (przedłożenie faktury wraz z rozliczeniem w

terminach do 15 następnego miesiąca). U podstaw odmowy zrealizowania

6

dochodzonej w niniejszej sprawie zapłaty było właśnie nieprzedstawienie przez

powodowy Szpital wspomnianych promes.

Doniosłość prawna tych zarzutów jest zróżnicowana. Jeśli bowiem chodzi

o powoływanie się na treść umów zawartych przez powodowy Szpital ze wskazaną

Kasą Chorych K., w których uregulowano sposób rozliczenia za świadczenia

zdrowotne udzielone ubezpieczonym w innych kasach to wskazać należy, że w

każdej z tych umów zawarte postanowienie, iż w sprawach nieuregulowanych

znajdują zastosowanie m.in. porozumienia zawarte między kasami chorych. Można

wprawdzie twierdzić, że jest to sprawa uregulowana, wszakże nie jest to regulacja

pełna. Istotną doniosłość prawną mają jednak dalsze zarzuty. Przede wszystkim

należy zgodzić się z tym, iż treść art. 60 ust. 3 ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym nie uprawniała do przyjęcia postanowienia z § 6 pkt 4

porozumienia, w którym - jak to rozumieli sygnatariusze porozumienia – nałożono

na ubezpieczonych obowiązek uzyskania z właściwej kasy chorych promesy, czyli

przyrzeczenia zapłaty za świadczenie zdrowotne, które miały być udzielone w

szpitalu spoza terenu działania tej kasy. Zakres przedmiotowy tego porozumienia

między kasami był wyraźnie sprecyzowany. Chodziło jedynie o określenie, w jakiej

wysokości będą rozliczane bezpośrednio między kasami chorych koszty świadczeń

zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu przez świadczeniodawców spoza

terenu działania właściwej kasy. Takie postanowienia zresztą znalazły się w

porozumieniu (por. § 6 pkt 2 i 3). W każdym bądź razie zapis art. 60 ust. 3 ustawy

nie upoważniał do nałożenia na ubezpieczonych obowiązku ubiegania się o

promesy, jeżeli ubezpieczony dokonał wyboru szpitala spoza terenu właściwości

swojej kasy. Jest to ewidentne przekroczenie zakresu upoważnienia, a co

ważniejsze nakłada się na ubezpieczonych obowiązki, których nie przewiduje

ustawa. Obowiązki te nakłada się zresztą na osoby nie uczestniczące w

porozumieniu. Nie jest to dopuszczalne. Z tą kwestią wiąże się także zarzut, że

nałożenie na ubezpieczonych obowiązku uzyskania promesy, tj. przyrzeczenia

zapłaty za świadczenie zdrowotne, które miał udzielić szpital spoza obszaru

działania właściwej kasy chorych, ogranicza w istotny sposób zasadnicze prawa

pacjenta do wyboru szpitala. Prawo tego wyboru gwarantuje art. 68 ust. 2

Konstytucji, zaś wyraźnie takie prawo przyznawał art. 31c ustawy o powszechnym

7

ubezpieczeniu zdrowotnym. Jeżeli ubezpieczony, który dokonał wyboru szpitala

musi uzyskać z właściwej kasy chorych przyrzeczenie zapłaty za świadczenia

zdrowotne, które ma mu udzielić szpital, to nie sposób zaprzeczyć, iż to ustawowe

prawo wyboru szpitala, stanowiące wprost realizację konstytucyjnej zasady

równości dostępu do świadczeń zdrowotnych, doznaje niedopuszczalnego

ograniczenia. Przecież oznacza to, że kasy chorych mogły arbitralnie decydować o

korzystaniu przez ubezpieczonego z prawa wyboru szpitala. Takie ograniczenie w

drodze porozumienia kas chorych pozostaje w jawnej sprzeczności z ustawowym,

i konstytucyjnym uprawnieniem ubezpieczonych. Tego ograniczenia w żadnym

przypadku nie może usprawiedliwiać poszukiwanie przez kasy chorych

mechanizmu zabezpieczającego równoważenie przychodów z wydatkami.

Realizacja tej ustawowej zasady funkcjonowania kas chorych nie może odbywać

się kosztem ograniczenia ustawowych praw ubezpieczonych. Z tych powodów nie

sposób aprobować oceny prawnej dokonanej przez sądy obu instancji. Skoro zaś

u podstaw oddalenia powództwa legła odmienna ocena prawna, to zaskarżony

wyrok podlegał uchyleniu z przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania

przez Sąd Apelacyjny (art. 39815

k.p.c.).